Celijakija- uloga glutena

Celijakija se javlja kod genetski predisponiranih osoba nakon ingestije glutena, proteina koji se nalazi u pšenici i nekim drugim žitaricama. Terapija celijakije je izbjegavanje hrane sa glutenom, ali loš odgovor na ovaj oblik terapije viđamo u 30 % pacijenata što rezultira perzistiranjem ili upornim vraćanjem simptoma.

Celijakija je jedinstvena autoimuna bolest, jedinstvena zbog toga jer je poznat okolišni uzročni čimbenik. Celijakija se javlja kod genetski predisponiranih osoba nakon ingestije glutena, proteina koji se nalazi u pšenici i nekim drugim žitaricama.

Nekada se smatralo da je celijakija jedino bolest male djece, međutim današnja saznanja upućuju da se celijakija može dijagnosticirati u bilo kojoj životnoj dobi i da može zahvatititi brojne organe u ljudskom organizmu.
Terapija celijakije je izbjegavanje hrane sa glutenom, ali loš odgovor na ovaj oblik terapije viđamo u 30 % pacijenata što rezultira perzistiranjem ili upornim vraćanjem simptoma.
Adenokarcinomi tankog crijeva, uporna malapsorpcija i enteropatija povezana sa T staničnim limfomima su komplikacije celijakije o kojima treba voditi računa ako se simptomi poput abdominalnih bolova, dijareje i gubitka tjelesne težine uporno pojavljuju unatoč rigoroznoj prehrani bez glutena.

Uloga glutena
Celijakija je bolest koja se javlja nakon konzumiranja glutena, proteina koji se nalazi u pšenici, raži i ječmu.

Bogat je aminokiselinama glutaminom i prolinom i teško probavljiv u gornjim dijelovima gastrointestinalnog trakta.

Za razliku od glutena, pojma koji podrazumijeva cijeli protein pšenice, ono što doista stvara probleme kod bolesnika sa celijakijom je njegova u alkoholu topiva frakcija – glijadin koji u sebi sadrži toksične komponente.
Alfa glijadinska frakcija koja sadrži 33 aminokiseline otporna je na razgradnju od strane gastričnih, pankreatičnih i crijevnih proteaza te zbog toga zaostaje u crijevnom lumenu nakon glutenske ingestije. Glijadin nakon toga prolazi kroz epitelnu barijeru crijeva posebno u vrijeme crijevnih infekcija ili nekih drugih razloga koji povećavaju crijevnu propusnost te dolazi u interakciju sa antigen – prezentirajućim stanicama u lamini propriji crijeva.

Imunološki odgovor sluznice
U pacijenata sa celijakijom imunološki odgovor na glijadinsku frakciju potiče upalnu reakciju primarno u gornjim dijelovima tankog crijeva što karakterizira infiltracija lamine proprije i crijevnog epitela sa kroničnim upalnim stanicama i atrofijom vilusa. Ovaj odgovor stoji pod nadzorom i prirođenog i stečenog imunološkog sustava.

U dijelu prirođenog imunološkog odgovora reakcija se zbiva u crijevnom epitelu gdje pod utjecajem glijadinske frakcije enterociti pojačano stvaraju IL – 15 koji aktivira intraepitelne limfocite. Aktivirani limfociti postaju citotoksični i uništavaju enterocite koji na svojoj površini eksprimiraju MIC – A, stanični površinski antigen induciran od strane «stresnih reakcija» za stanicu kao što je infekcija.

Stečeni dio imunološkog odgovora zbiva se u lamini propriji. Nakon ulaska glijadina tkivna transglutaminaza ga razgrađuje i na taj način povećava njegovu imunogenost, nakon čega slijedi njegova interakcija sa antigen predočnom stanicom i vezanje uz molekule tkivne histokompatibilnosti HLA – DQ 2 ili HLA – DQ 8. Nakon ovog slijedi kontakt sa CD 4+T – limfocitom i oslobađanje reaktivnih interleukina poglavito interferona – gama što dovodi do oštećenja tkiva, vilusne atrofije, hiperplazije crijevnih kripti a na imunološkoj razini do aktivacije B – limfocita i stvaranja antitijela.

Točan mehanizam interakcije procesa u epitelu i lamini propriji nije još uvijek do kraja razjašnjen.

Genetski faktori
Premda je za pojavnost celijakije nužna prisutnost HLA – DQ 2 ili HLA- DQ 8 novije spoznaje ukazuju da oni nisu dovoljni za kliničku manifestaciju bolesti jer i osobe koje nemaju dijagnosticiranu celijakiju mogu biti nosioci ovih gena.
Vjerojatno da bi celijakija doživjela svoju kliničku ekspresiju potreban je utjecaj i nekih ne HLA – gena. Koji su to točno geni i kako se manifestira njihov utjecaj još uvijek nije razjašnjeno.

Faktori okoliša
Smatra se da su dojenje i kasnije uvođenje žitarica a posebno onih koje sadrže gluten od posebne važnost za smanjenje incidencije pojave celijakije ili glutenske enterpatije. Današnje preporuke idu za tim da se gluten sigurno ne bi smio uvoditi u prehranu dojenčeta prije 7 mjeseca života.
Naravno da i izbjegavanje infekcija posebno gastrointestinalnih ima svoje mjesto u primarnoj prevenciji razvoja celijakije jer dokazano je da infekcije posebno rota i adeno virusima povećavaju rizik razvoja bolesti kod djece.

Kliničke manifestacije
Klinička simptomatologija glutenske enteropatije razlikuje se s obzirom na životnu dob.
Dojenčadi i manja djeca manifestira se kao dijarea, abdominalna distenzija i slabo napredovanje djeteta, također su povraćanje, iritabilnost djeteta, anoreksija i konstipacija vrlo česte.
Starija djeca i adolescenti često se bolest manifestira kroz izvan crijevne simptome kao što su smanjeni rast, anemija i neurološki simptomi.

Ulogu gastrointestinalnog sustava možemo prikazati kroz:

  • opći simptomi: opća slabost, nizak krvni tlak, neznatno povišena tjelesna temperatura;
  • gastrointestinalni simptomi: upala jezika, afte u usnoj šupljini, proljev, odbijanje hrane, mučnina, povraćanje, distenzija abdomena, vidljiva peristaltika crijeva, bolovi u trbuhu i napuhnutost
  • anemija, sklonost krvarenju, edemi, parestezije, noćno mokrenje
  • mišićno koštani simptomi: bolovi u mišićima i kostima, spontani prijelomi, loša zubna caklina;
  • neuropsihijatrijski simptomi: periferna neuropatija, anksioznost, depresija, promjene kognitivnih funkcija, razdražljivost, poremećaj ponašanja;
  • reprodukcijski: smetnje menstrualnog ciklusa, smanjena muška i ženska plodnost, impotencija, spontani pobačaji;
  • kožni simptomi: različiti osipi, brojne pigmentacije, crvenilo, petehije ili hematomi, dermatitis herpetiformis;

Komplikacije glutenske enteropatije
– karcinomi: pacijenti sa celijakijom imaju dva puta veći rizik od razvoja karcinoma u odnosu na opću populaciju. Najzastupljeniji su T i B non Hodgkin limfomi koji mogu imati intestinalnu i van intestinalnu lokalizaciju, orofaringealni i ezofagealni adenokarcinomi, ali i karcinomi tankog i debelog crijeva, hepatobilijarnog sistema i gušterače. Vrlo rijetki karcinom u općoj populaciji a koji se javlja sa velikom učestalošću kod glutenske enteropatije je adenokarcinom tankog crijeva sa primarnom lokalizacijom u području jejeunuma

– enteropatija povezana sa T staničnim limfomima: obično se javlja kod odraslih osoba sa vrhom incidence u šestoj dekadi života. Simptomi uključuju učestalo pobolijevanje, gubitak apetita, smanjenje tjelesne težine, abdominalnu bol i neobjašnjivi porast tjelesne temperature. Česta lokalizacija limfoma je na području jejunuma, premda se može pojaviti i na području ileuma, jetre, mozga, prsnog koša i kostiju. Imunohistokemijskom fenotipizacijom otkriveno je prisustvo CD3+, CD4-, CD8-, CD30+ i CD103+.
Prognoza ovog stanja izraziti je loša jer manje od 20 % bolesnika preživi 30 mjeseci.

– na terapiju otporna glutenska enterpatija: oko 5 % pacijenat ne pokazuje poboljšanja nakon uvođenja prehrane bez glutena. Kod ovih osoba simptomi bolesti i dalje perzistiraju (malapsorpcija, abdominalna bol, dijarea, gubitak tjelesne težine, krvarenja, anemija a dolazi i do razvoja ulcerativnog jejunitisa), a biopsijom se i dalje dokazuje atrofija vilusa i hiperplazija kripti.
Refrakterna celijakija se sa imunološke razine može podijeliti u dvije velike skupine: tip 1 – sa normalnim intraepitelnim limfocitima i tip 2 sa klonalnom ekspanzijom aberatntnih intraepitelnih limfocita. Identifikacija aberantne klonalne populacije je od primarnog prognostičkog značaja, budući da je povezana sa povećanim rizikom razvijanja ulcerativnog jejunitisa i enteropatije povezane sa T staničnim limfomima. Koliko je ovo stanje klinički ozbiljno ukazuje činjenica da se često definira i kao kriptični T stanični limfom. Za razliku od «normalne aktivne celijakije» gdje se imunohistokemijskim metodama dokazalo prisustvo CD 3, CD 8, TCR alfabeta i TCR gamadelta (CD3+CD8+)na površini limfocita kod refrakterne celijakije na površini limfocita se eksprimira jedino CD 3 (CD3+CD8-).
Terapija refrakterne glutenske enterpatije uključuje nutritivnu podršku, nadoknadu vitamina uz eliminaciju glutena iz prehrane. Terapija imunosupresivnim lijekovima tipa kortikosteroida može biti uspješna ali se mora primjenjivati sa izuzetnim oprezom budući da kortikosteroidi potiču progresiju limfoma. U novije doba pokušava se sa transplantacijom autolognih hematopetskih matičnih stanica, ali i blokiranjem IL – 15 budući da je preživljavanje ovih pacijenata izrazito loše, unutar 5 godina, preživi manje od 50% pacijenta.

Diferencijalna dijagnoza
– celijakija: tipičan početak u dobi između 6 i 12 mjeseci, tipična klinička slika, jasni laboratorijski znakovi malapsorpcije, pozitivan test opterećenja ksilozom, pozitivna endomizijska IgA antitijela u serumu, tipičan histološki nalaz, poboljšanje kliničke slike nakon eliminacije glutena
– cistična fibroza: kasniji početak bolesti, izrazititi simptomi kronične plućne bolesti, teška pothranjenost i jaki hipoproteinemični edemi, povećana koncentracija klorida u znoju, značajno smanjena aktivnost enzima u duodenalnom soku koji je zamućen, grudičast ili želatinozan
– lamblijaza: nalaz vegatativnih oblika lamblije u toplom duodenalnom soku
– nepodnošljivost disaharida: stolice vodenaste, kisele s niskim pH, pozitivan oralni test opterećenja disaharidom i pozitivan test izdaha vodika, smanjena aktivnost disaharidaze u bioptatu mukoze jejunuma, poboljšanje kliničke slike nakon eliminacije određenog disaharida
– alergijska nepodnošljivost kravljeg mlijeka: pozitivna anamneza prehrane, pozitivni alergijski testovi na goveđi laktoglobulin, kliničko poboljšanje nakon eliminacije kravljeg mlijeka
– sindrom iritabilnog kolona: školsko dijete ili adolescent, naizmjence opstipacija i dijarea, katkad sluzave stolice, bol u trbuhu, emocionalna labilnost, opće stanje i razvoj nisu poremećeni

Dijagnoza glutenske enteropatije
– klinička slika

– serološki testovi: serološkim testovima potrebno je podvrgnuti svaku osobu sa neobjašnjivim abdominalnim napuhivanjima, kroničnom dijareom sa ili bez znakova malapsorpcije (manjak folata i manjak željeza). Najosjetljivija antitijela za dijagnozu celijakije su IgA antitijela budući da su ona zadužena za zaštitu sluznica. Na raspolaganju imamo nekoliko tipova antitijela: antiglijadinska, antiretikulinska, antiendomizijska i antitijela protiv tkivne transglutaminaze. Antiglijadinska i antiretikulinska antitijela nisu toliko više u upotrebi pa na važnosti zbog svoje specifičnosti dobivaju antiendomizijska IgA antitijela i antitijela protiv tkivne transglutaminaze. Senzitivnost oba ova antitijela iznosi 90 % i njihov titar značajno korelira sa stupnjem oštećenja sluznice.

Kako je selektivna IgA deficijencija dosta česta kod pacijenata sa celijakijom, u slučaju nekorelacije kliničke slike celijakije, i laboratorijskih nalaza normalnih ili čak sniženih vrijednosti IgA antiendomizijskih antitijela i antitijela protiv tkivne transglutaminaze, često je potrebno odrediti i ukupni IgA i u ovakvim slučajevima za serološku dijagnostiku koristiti IgG protiv tkivne transglutaminaze

– određivanje HLA DQ2 i HLA DQ 8: DQ2 je prisutan u približno 90-95% oboljelih, a DQ8 u preostalih 5-10% bolesnika. Nažalost, prisutnost HLA-DQ2 ili DQ8 ne može poslužiti kao pozitivan pretkazatelj bolesti, budući da oko 30% sveukupne populacije sadrži ove alele, a samo približno svaki trideseti jest oboljeli.
– histološka biopsija: biopsiji moraju biti podvrgnuti svi pacijenti sa pozitivnim serološkim testovima, kroničnom dijareom i kroničnim manjkom željeza. Spektar histološkog nalaza može ići od skoro normalne vilusne arhitekture sa infiltracijom limfocita do potpune atrofije vilusa i hiperplazije kripti. Karakteristično je da se histološki nalaz popravlja nakon nekoliko mjeseci od eliminacije glutena iz prehrane

Terapija glutenske enterpatije
Osnovna terapija
Eliminacija proizvoda koji sadrže gluten:

  • pšenica, raž, ječam i sve njihove prerađevine i proizvodi koji sadrže ove žitarice i u tragu
  • pšenične klice, mekinje, krupica od nezrela žita
  • sladno pivo, bijela kava, viski
  • kupovni kruh od kukuruznog brašna (uvijek sadrži bijelo brašno)
  • gotove juhe, gotova hrana, sosevi, instant krumpir
  • suhe smokve – bijeli prah na njima često je brašno
  • suhomesnati proizvodi poput salama, kobasica, hrenovki, pašteta – pretežno sadrže brašno

    Uvesti namirnice koje NE sadrže gluten:
  • riža, kukuruz, proso, heljda, soja, sezam, quinoa
  • sve vrste voća: svježeg, suhog
  • sve vrste povrća uključujući krumpir, grahorice, rižu, leću, salate
  • sve vrste mesa, ribe, jaja
  • mlijeko i mliječni proizvodi
  • gljive
  • čaj, crna kava
  • ulje, ocat, papar, sol

Suportivna terapija
kako je često kod ovih pacijenata prisutan manjak vitamina i minerala, nužno je dodati: folnu kiselinu, vitamin B12, vitamine topive u mastima, posebno vitamin D (dok se vitamin K dodaje samo u slučaju pojave krvarenja kod pacijenta), željezo i kalcij
Danas se pokušava terapija i sa trenutno »alternativnim» metodama: davanje rekombinantnih enzima koji će razgraditi glijadinsku frakciju, imunološko blokiranje vezanja glijadina za HLA DQ 2 ili HLA DQ 8, blokiranje tkivne transglutaminaze…

Zaključak
Celijakija ili glutenska enterpatija je bolest koja zahvaća 1 % svjetske populacije, a kako njeni simptomi ne moraju uvijek biti «crijevni i tipični» potrebno je misliti na ovu bolest, posebno u odrasloj populaciji te kod svake sumnje napraviti barem laboratorijsko testiranje koje uključuje: ukupni IgA, IgA antiendomizijska i IgA i IgG antijela na tkivnu transglutaminazu.

Ovaj članak vezan je uz članak Peter H.R. Green, MD and Christophe Cellier, MD, PhD: Celiac disease objavljen u New England Journal of Medicine

Silvana Mišković, med.dr.

Ovaj članak sigurno bi htjeli pročitati i vaši prijatelji.
Podijelite ga!


English