Uzroci neplodnosti u muškaraca

Problemi s neplodnošću susreću se kod otprilike 15% parova, što je veliki broj s obzirom da mnogi parovi nemaju medicinsku anamnezu koja bi ukazivala na problem dobivanja željenog potomstva…

“Biti roditelj najljepši je dar koji možemo dobiti, ali do njega nekada nije lako doći.”

Problemi s neplodnošću iznenade većinu parova, jer mnogi nemaju medicinsku anamnezu koja bi ukazivala na problem dobivanja željenog potomstva.
Mišljenje da nakon dugog vremena «čuvanja od začeća», prestankom korištenja kontracepcijskih sredstava dolazi do brzog začeća, dogođa se kod mnogih parova; međutim ostali otkriju da začeće dijeteta nije jednostavno.  Neplodnost je problem s kojim se susreće otprilike 15% parova.
Povezana je s muškim i ženskim partnerom. Jedan od napredaka u liječenju neplodnosti bilo je i uključivanje muškog partnera u rutinsko ispitivanje kod neplodnih parova. Prvi korak koji tada treba napravit je poslati muškog partnera na spermogram. Razlog neplodnosti u para ukazuje na to da je u 40% slučajeva riječ o bolesti u muškarca, a u žena oko 50% slučajeva, dok su razlozi nejasni i nepotpuno objašnjeni u oko 10% parova (1). Najnovija znanstvena istraživanja pokazuju progresivno opadanje ukupnog broja spermija u ejakulatu, broja pokretnih spermija te morfološki normalnih spermija.

Istraživanjima je pokazano da je godišnji pad:

  • koncentracije spermija 2,6%
  • postotka pokretnih spermija 0,3%
  • postotak morfološki normalnih spermija 0,7%

    Glavni uzrok muške neplodnosti je nemogućnost stvaranja spermija ili nemogućnost stvaranja dovoljno dobrih spermija. Ponekad je teško ustanoviti da li je problem spermija jedini uzrok ili samo doprinosi neplodnosti. Ponekad muškarci s vrlo niskim brojem spermija mogu imati djecu, ali i neki muškarci s normalnim brojem spermija ne mogu imati djecu. Ono što je važno nije njihov broj ili njihova pokretljivost već da li oni mogu oploditi jajnu stanicu ili ne (2). Važno je napomenuti da iako je samo jedan spermij potreban za oplodnju jajne stanice, za razaranje zona oko jajne stanice što omogućuje oplodnju onom jednom spermiju potrebni su i enzimi drugih spermija koji pospješuju oplodnju.

Znanstveni pristup muškoj neplodnosti i sjemenoj analizi započeo je 1677. godine van Leeuwenhoek. Van Leeuwenhoek je tvrdio da se kod neplodnih bračnih parova pod mikroskopom može razriješiti problem, kod kojeg je muški partner uzrok neplodnosti (3).
Standardi za izvođenje i uloga sjemene analize je utvrđena 1951. godine u American Fertility Association (4), 1966. u Freund (5), 1971. Eliasson (6) i World Health Organization (WHO) (7).
Normalna morfologija i pokretljivost spermija su samo neki od kriterija koji trebaju biti zadovoljeni da bi spermij mogao uspješno oploditi jajnu stanicu. Spermiji moraju biti u mogućnosti izvršiti kapacitaciju, akrosomsku reakciju i nuklearnu dekondenzaciju. Moraju imati sposobnost penetracije kroz cervikalni sluzni čep, cumulus oophorus, ZP-u (zonu pellucidu) i VM (vitellina membrana), te vezati se za jajnu stanicu.
Pretraga ejakulata se zbog toga ne sastoji samo od određivanja broja spermija, njihove pokretljivosti i evaluiranja morfoloških nepravilnosti, već i od određivanja fizikalnih svojstava seminalne tekućine, određivanja biokemijskog sastava sjemena i mikrobiološke analize ejakulata (8).
Ne postoji mogućnost direktnog mjerenja oplodne moći humanih spermija, zbog toga se svi ovi testovi uzimaju u razmatranje da bi na osnovu njihovih rezultata mogli lakše dijagnosticirati poremećaj plodnosti muškarca i liječiti mušku neplodnost.
Kompletna sjemena analiza obuhvaća podatke o apstinenciji, vremenu davanja sjemena, fizikalne podatke (boja, volumen, pH, miris, viskoznost, likvefakcija), kvantitativnu i kvalitativnu analizu sjemena (koncentracija spermija, postotak pokretnih i nepokretnih spermija, morfologija spermija), biokemijsku analizu sjemene tekućine (fruktoza, K, kisela fosfataza, citratna kiselina, cink), spermalna antitijela (IgA, IgG), funkcionalni testovi (HOS-test, hypo-osmotic swilling test, akrozin test).

Analiza ejakulata je određena prema kriterijima WHO (9).

Analiza sjemena:

Sjeme se dobiva masturbacijom u sterilnu posudu 20min do jedan sat prije ispitivanja njegove kvalitete. Prije masturbacije pacijentu se daje naputak o seksualnoj apstinenciji koja ne smije biti kraća od 2 i ne duža od 5 dana, preporučljivo 3-4 dana. Ako pacijent nije u stanju dati sjeme u poliklinici, njemu se savjetuje da to učini kod kuće, pod uvjetom da sjeme isporuči u laboratorij u roku od jednog sata pazeći da se ono ne izlaže hlađenju, ili većim temperaturnim promjenama.

Volumen

Volumen ejakulata bi trebao iznositi 2 do 6 ml. Ukoliko su vrijednosti više ili niže od navedene tada se može pretpostaviti da se radi o kratkoj ili dugoj seksualnoj apstinenciji, ali isto tako i o nekim patološkim stanjima. Ukoliko sumnjamo na patološka stanja može se raditi o retrogradnoj ejakulaciji, djelomična opstrukcija ejakulatornih kanala ili insuficijenciji žlijezdi (epididimisa, prostate, sjemenih vrećica ili bulbouretralnih žlijezda)

Određivanje broja spermija

Ukupni broj spermija u ejakulatu određuje se u komorici za brojanje spermija. Prije se broj spermija u ejakulatu u najvećem broju androloških laboratorija određivao hemocitometrom, tj. Neubauerovom komoricom za brojanje leukocita. Razlog za to treba tražiti u jednostavnosti primjene i njenoj niskoj cijeni. Danas se broj spermija u većini androloških laboratorija pa tako i u laboratoriju Poliklinike Analiza određuje brže i točnije Maklerovom komoricom za brojanje spermija (10). Maklerova komorica datira iz osamdesetih godina, pa se njena inovacija također smatra jednim od značajnih događaja tijekom razvoja andrologije (slika 1).

Budući da o pokretljivosti spermija najviše ovise rezultati oplodnje jajne stanice, a vezano s tim i trudnoća, upravo se tom parametru posvećuje posebna pažnja tijekom obrade ejakulata. Pokretljivost spermija razvrstava se u četiri kategorije. Spermiji koji se nalaze pod kategorijom A se pokreću najbrže i to po putanji koja je manje-više ravna crta. Spermiji tipa B su sporiji od spermija tipa A, a putanja njihova kretanja je manje-više zavinuta krivulja. Tipom C pokretljivosti odlikuju se spermiji koji se miču na mjestu, a svi nepokretni spermiji su tipa pokretljivosti D. (tablica 1)

Glavni uzrok muške neplodnosti je nemogućnost stvaranja spermija ili nemogućnost stvaranja dovoljno dobrih spermija. Ponekad je teško ustanoviti da li je problem spermija jedini uzrok ili samo doprinosi neplodnosti. Ponekad muškarci s vrlo niskim brojem spermija mogu imati djecu, ali i neki muškarci s normalnim brojem spermija ne mogu imati djecu. Ono što je važno nije njihov broj ili njihova pokretljivost već da li oni mogu oploditi jajnu stanicu ili ne (2). Važno je napomenuti da iako je samo jedan spermij potreban za oplodnju jajne stanice, za razaranje zona oko jajne stanice što omogućuje oplodnju onom jednom spermiju potrebni su i enzimi drugih spermija koji pospješuju oplodnju.

Znanstveni pristup muškoj neplodnosti i sjemenoj analizi započeo je 1677. godine van Leeuwenhoek. Van Leeuwenhoek je tvrdio da se kod neplodnih bračnih parova pod mikroskopom može razriješiti problem, kod kojeg je muški partner uzrok neplodnosti (3).
Standardi za izvođenje i uloga sjemene analize je utvrđena 1951. godine u American Fertility Association (4), 1966. u Freund (5), 1971. Eliasson (6) i World Health Organization (WHO) (7).
Normalna morfologija i pokretljivost spermija su samo neki od kriterija koji trebaju biti zadovoljeni da bi spermij mogao uspješno oploditi jajnu stanicu. Spermiji moraju biti u mogućnosti izvršiti kapacitaciju, akrosomsku reakciju i nuklearnu dekondenzaciju. Moraju imati sposobnost penetracije kroz cervikalni sluzni čep, cumulus oophorus, ZP-u (zonu pellucidu) i VM (vitellina membrana), te vezati se za jajnu stanicu.
Pretraga ejakulata se zbog toga ne sastoji samo od određivanja broja spermija, njihove pokretljivosti i evaluiranja morfoloških nepravilnosti, već i od određivanja fizikalnih svojstava seminalne tekućine, određivanja biokemijskog sastava sjemena i mikrobiološke analize ejakulata (8).
Ne postoji mogućnost direktnog mjerenja oplodne moći humanih spermija, zbog toga se svi ovi testovi uzimaju u razmatranje da bi na osnovu njihovih rezultata mogli lakše dijagnosticirati poremećaj plodnosti muškarca i liječiti mušku neplodnost.
Kompletna sjemena analiza obuhvaća podatke o apstinenciji, vremenu davanja sjemena, fizikalne podatke (boja, volumen, pH, miris, viskoznost, likvefakcija), kvantitativnu i kvalitativnu analizu sjemena (koncentracija spermija, postotak pokretnih i nepokretnih spermija, morfologija spermija), biokemijsku analizu sjemene tekućine (fruktoza, K, kisela fosfataza, citratna kiselina, cink), spermalna antitijela (IgA, IgG), funkcionalni testovi (HOS-test, hypo-osmotic swilling test, akrozin test).

Analiza ejakulata je određena prema kriterijima WHO (9).

Analiza sjemena:

Sjeme se dobiva masturbacijom u sterilnu posudu 20min do jedan sat prije ispitivanja njegove kvalitete. Prije masturbacije pacijentu se daje naputak o seksualnoj apstinenciji koja ne smije biti kraća od 2 i ne duža od 5 dana, preporučljivo 3-4 dana. Ako pacijent nije u stanju dati sjeme u poliklinici, njemu se savjetuje da to učini kod kuće, pod uvjetom da sjeme isporuči u laboratorij u roku od jednog sata pazeći da se ono ne izlaže hlađenju, ili većim temperaturnim promjenama.

Volumen

Volumen ejakulata bi trebao iznositi 2 do 6 ml. Ukoliko su vrijednosti više ili niže od navedene tada se može pretpostaviti da se radi o kratkoj ili dugoj seksualnoj apstinenciji, ali isto tako i o nekim patološkim stanjima. Ukoliko sumnjamo na patološka stanja može se raditi o retrogradnoj ejakulaciji, djelomična opstrukcija ejakulatornih kanala ili insuficijenciji žlijezdi (epididimisa, prostate, sjemenih vrećica ili bulbouretralnih žlijezda)

Određivanje broja spermija

Ukupni broj spermija u ejakulatu određuje se u komorici za brojanje spermija. Prije se broj spermija u ejakulatu u najvećem broju androloških laboratorija određivao hemocitometrom, tj. Neubauerovom komoricom za brojanje leukocita. Razlog za to treba tražiti u jednostavnosti primjene i njenoj niskoj cijeni. Danas se broj spermija u većini androloških laboratorija pa tako i u laboratoriju Poliklinike Analiza određuje brže i točnije Maklerovom komoricom za brojanje spermija (10). Maklerova komorica datira iz osamdesetih godina, pa se njena inovacija također smatra jednim od značajnih događaja tijekom razvoja andrologije (slika 1).

Budući da o pokretljivosti spermija najviše ovise rezultati oplodnje jajne stanice, a vezano s tim i trudnoća, upravo se tom parametru posvećuje posebna pažnja tijekom obrade ejakulata. Pokretljivost spermija razvrstava se u četiri kategorije. Spermiji koji se nalaze pod kategorijom A se pokreću najbrže i to po putanji koja je manje-više ravna crta. Spermiji tipa B su sporiji od spermija tipa A, a putanja njihova kretanja je manje-više zavinuta krivulja. Tipom C pokretljivosti odlikuju se spermiji koji se miču na mjestu, a svi nepokretni spermiji su tipa pokretljivosti D. (tablica 1)

Klasifikacija Definicija
Normozoospermia Kad su sve vrijednosti normalne, udio pokretnih spermija pod A+ B+ C  50% te koncentracija ≥ 20×106/ml
Oligozoospermia Koncentracija spermija < 20×106/ml
Asthenozoospermia Udio pokretnih spermija pod A+ B+ C < 50%
Teratozoospermia Kad je udio morfološki normalnih spermija <30%
Azoospermia Nema spermija u ejakulatu
Aspermia Nema ejakulata

Određivanje morfoloških karakteristika spermija
Spermij se sastoji iz glave, vrata, srednjeg dijela i repa (slika 2).
Kriteriji normalne morfologije su sljedeći:

  • jajolika ovalna glava s dobro definiranim akrosomom koji zauzima oko 40-70% glave spermija
  • nepostojanje bilo kakvih defekata vrata, srednjeg dijela ili repa
  • nepostojanje bilo kakvih staničnih uklopina koje zauzimaju više od ½ veličine glave
  • duljina glave je 5-6μm, a promjer je 2.5-3.5μm

Sukladno gore navedenim morfološkim karakteristikama, javljaju se i anomalije na određenim dijelovima spermija.
Prva skupina anomalija se dijeli na spermije s manjim, i na spermije s većim promjenama u obliku glave, ovisno o postojanju ili nepostojanju akrosomskog dijela te promjeni veličine glave.
Spermiji s nepravilnostima srednjeg dijela razlučuju se također na spermije s manjim i na one s većim promjenama tog dijela spermija. U prvu skupinu spadaju spermiji čiji je vrat neznatno zadebljan ili ako se u tom području nalaze neznatne količine staničnog debria, a u drugu spermiji s iskrivljenim vratom ili spermiji koji u tom području imaju veću nakupinu staničnog debria.
Svi preostali atipični oblici spermija, kao što su acefalični spermiji ili spermiji s velikom ili malom glavom (makro ili mikrocefalični spermiji), zatim spermiji s dvije ili više glava ili s dva ili više repova, klasificiraju se prema regulativama predloženim od strane WHO.
Spermiji koji nisu zadovoljili samo jedan od gore navedenih kriterija tretirani su kao abnormalni

a-c spermij s normalnom strukturom
d-f spermij s defektnom glavom
d spermij s okruglom glavom
e spermij sa šiljatom glavom
f glava spermija s kraterom
g-i spermij s većim sadržajem citoplazme i defektnim srednjim dijelom
j-l spermij s defektom srednjeg dijela repa

Biokemijska analiza sjemena
Biokemijska analiza sjemene tekućine primarno se rabi za provjeru funkcionalnog stanja akcesornih žlijezda ili žlijezda priključenih uz muške spolne žlijezde.
Analiza sjemene tekućine obuhvaća određivanje fruktoze, kisele fosfataze, citratne kiseline i cink. Određuje se u svrhu otkrivanja uzroka azoospermije da bi otkrili da li se radi o opstruktivnoj ili neopstruktivnoj azoospermiji.
Nastanak azoospermije se najčešće pripisuje:

  • urođenom nedostatku sjemenovoda i sjemenih vrećica
  • okluziji ejakulatornog kanala na mjestu spajanja uretre sa sjemenovodom
  • insuficijenciji spermatogeneze
  • okluziji ekskretornog dijela testisa

    Fruktoza je biokemijski biljeg sekrecije sjemenih mjehurića i pokazatelj funkcionalnosti žlijezde. Glukoza u krvi je prekursor sjemene fruktoze. Spermiji fruktozu koriste kao izvor energije.
    U prvom i drugom slučaju azoospermije manjak fruktoze u sjemenoj tekućini, uz normalne razine testosterona u krvi, upućuje da je uzrok azoospermije bilo kongenitalni nedostatak sjemenovoda i sjemenih mjehurića, ili okluzija ejakulatornog kanala. Budući da je u oba slučaja ekskret prostate dominantna komponenta sjemene tekućine, ejakulat ove skupine azoospermičara ne koagulira, ima niski pH, te povećanu količinu cinka, citratne kiseline i kisele fosfataze.
    U trećem i četvrtom slučaju azoospermije uz nisku vrijednost fruktoze u sjemenoj tekućini, azoospermiju određuju vrijednosti testosterona u krvi. Niske vrijednosti testosterona ukazuju na insuficijenciju spermatogeneze kao uzrok azoospermije, a ako su vrijednosti testosterona u normalnim razinama, tada je uzrok azoospermije okluzija ekskretornog dijela testisa.
    Kisela fosfataza može se smatrati biljegom razvoja sekundarnih muških spolnih osobina. Njena katalitička aktivnost je mala u djetinjstvu, ali se povećava nekoliko stotina puta kod odraslih muškaraca. Visoka razina sjemene kisele fosfataze odražava cirkulirajuće androgene kod muškarca, također indicira početak hipertrofije prostate. Sudjeluje u pretvorbi glukoze u fruktozu.
    Citratna kiselina u sjemenoj tekućini potječe iz prostate gdje se sintetizira uobičajenim reakcijama u ciklusu tri-karbonskih kiselina. U kombinaciji s natrijem i kalijem citratna kiselina može doprinijeti osmotskoj ravnoteži okoline spermija (11).

Imunološki uzroci muške neplodnosti

Svaka jedinka „uči“ koji tkivni antigen pripada njoj, pa ih ona kasnije prepoznaje kao vlastite i ne reagira imunološki na njih (imunološka tolerancija). Budući da se spermiji stvaraju relativno kasno u životu, imunološki sustav domaćina nije još upoznat s njegovim tkivnim antigenima, zbog čega postoji opasnost da ih tijelo prepozna i kao odgovor reagira na njih. U normalnim okolnostima to se ne događa. Spermiji se nalaze izolirani i na taj način se izbjegava senzibilizacija imunološkog sustava na vlastite sastojke. To se nekad poremeti pa dolazi do stvaranja autoantitijela. Spermalna antitijela prisutna su kod nekih muškaraca sa unilateralnom ili bilateralnom opstrukcijom genitalnog trakta, varicocele, kod učestale infekcije prostate i epididimisa ili kod povrede i operativnog zahvata na testisu (12). Pretpostavlja se da u takvim slučajevima dijelovi spermija ulaze u cirkulaciju, te dolazi do senzibilizacije imunološkog sustava na stvaranje autoantitijela protiv njih.
Prisutnost protutijela na spermije ne znači definitivno i neplodnost muškarca. Smatra se da ona utječe na plodnost ukoliko ometa jednu od zadaća koju spermiji izvršavaju tijekom oplodnje. Spermalna antitijela uzrokuju aglutinaciju spermija i smanjuju pokretljivost spermija i na taj način uzrokuje neplodnost. Druga mogućnost koja se onemogućava vezanje spermija na ZP-3 receptore zone pelucide (13). U normalnim uvjetima taj kontakt se ostvaruje uz pomoć receptora na apikalnom dijelu glave spermija, a ukoliko ih nema ili ako su pokriveni protutijelima izostaje interakcija između spolnih stanica (12). Takvi imunološki faktori nađeni su kod 40% parova s neobjašnjenim uzrokom neplodnosti. Zato je važno odrediti prisutnost protutijela i njihovu lokaciju.
Osim tri glavna tipa protutijela klase IgG, IgM i IgA, moguće je odrediti gustoću i prostorni razmještaj protutijela na površini spermija. Ako su protutijela pretežno razmještena na glavi spermija, tada je slaba interakcija spermija sa zonom pelucidom jajne stanice najvjerojatnije glavnim uzročnikom izostanka oplodnje, a ukoliko su prisutni uglavnom na repu, smanjena je pokretljivost spermija i prisutna opsežna aglutinacija spermija.
Uz pomoć testa je moguće dokazati imunost na spermije posredovanu imunoglobulinima (slika 4)

Testovi za provjeru vitalnosti spermija

Funkcionalni testovi koji pokazuju fertilnu sposobnost spermija su HOS-test, hypo-osmotic swilling test i akrozin test.
HOS-test je bitan pokazatelj fertilne sposobnosti spermija. Pomoću HOS-testa utvrđuje se imaju li spermiji funkcionalno očuvanu staničnu ovojnicu. U hipotoničnom mediju bubri ovojnica spermija. Kako rep spermija bubri sa nakupljanjem tekućine u stanici, kontraktilne niti u repu spermija se zavijaju i oni mijenjaju oblik (slika 5 b, c, d, e, f, g). To ukazuje da je spermij fertilno sposoban tj. da je vitalan.

Akrozom je mjehurić smješten na apikalnom dijelu glave spermija. Stapanjem vanjske s dijelom unutarnje membrane glave spermija dolazi do oslobađanja hijaluronidaze, akrozina itd (slika 6.). Akrozin je enzim neophodan za oplodnju jajne stanice. Njegovim određivanjem određujemo fertilnu sposobnost spermija.

Što je nalaz bolji, priželjkivana trudnoća je sigurnija u kraćem razdoblju.

Lošiji nalaz upućuje na manje šanse za trudnoću.

Uzroci neplodnosti kod muškarca

Smatra se da je muškarac neplodan ako je u tri ili više navrata nađeno da je volumen ejakulata manji od 1ml ili veći od 6 ml, ako je koncentracija spermija niža od 20 mil/ml, pokretljivost manja od 50% (ovisno o metodi brojanja, pa tako može biti i manje od 40%), te ako morfološki normalnih spermija ima manje od 30%. Prema broju i pokretljivosti i morfologiji spermija uzroci se kvalificiraju u skupine koje su prikazane u tablici 2.

Naziv skupine

Koncentracija spermija (x106/ml)

% pokretnih spermija

% morfologije spermija

Normozoospermija

normalna

normalna

Normalna

Asthenozoospermija

< 20

Normalna

Normalna

Oligozoospermija

Normalna

< 50 (ili 40)

Normalna

Oligoasthenozoospermija

< 20

< 50 (ili 40)

Normalna

Azoospermija

0

0

0

Teratozoospermija

Normalna

Normalna

< 30

Asthenoteratozoospermija

< 20

Normalna

< 30

Oligoteratozoospermija

Normalna

< 50 (ili 40)

< 30

Oligoasthenoteratozoospermija

< 20

< 50 (ili 40)

< 30

Tablica 2. Klasifikacija po broju, pokretljivosti i morfologiji spermija

Prije davanja ejakulata na analizu potreban je period apstinencije od 3-4 dana. Uzorci se ostave 20-60 minuta da dođe do likvefakcije. Likvefakcija sjemena se događa zbog indukcije enzima u sjemenu, sa sadržajem sekreta prostate, pri čemu dolazi do lize sjemenog koaguluma. U normalnom uzorku likvefakcija bi se trebala dogoditi unutar 30 minuta.
Procjena plodnosti muškarca treba uključivati povijest bolesti muškarca, liječnički pregled i dvije do tri analize ejakulata. Za optimalnu procjenu treba tretirati par kao jedinku (14). Važna informacija je eventualna prošla trudnoća, da bi znali da li se radi o primarnom ili sekundarnom tipu neplodnosti. Kod sekundarne neplodnosti treba odrediti vrijeme koje je prošlo od trudnoće. Ispitivanje o prijašnjim liječenjima ili tretmanima je važno i treba to pitanje detaljno raspraviti. Muškog partnera se ispituje o bolestima u djetinjstvu (kriptorhizam, zaušnjaci u pubertetu, testikularna trauma ili torzija, orhitis) koje mogu uzrokovat muški sterilitet.
Pacijenta se treba ispitati o njegovim seksualnim navikama uključujući učestalost odnosa, učestalost ejakulacije i koliko je pacijent upoznat s ciklusom ovulacije. Spolni odnos se smatra adekvatnim ako se odvija više od dva puta mjesečno.

Mnogobrojni činitelji su uzrok neplodnosti kod muškarca.
Uzroci neplodnosti mogu se podijeliti u pet etioloških skupina:

  1. testikularni uzroci neplodnosti – faktori koji štetno djeluju na spermatogenezu
  2. posttestikularni – faktori koji oštećuju provodne kanale i spolnu disfunkciju
  3. predtestikularni uzroci – hipotalamičko-hipofizni poremećaji i ostale endokrinopatije
  4. genitalnourinarne infekcije
  5. imunološki uzroci

    Poremećaji spermatogeneze mogu nastati uslijed:

– prirođenih genetskih abnormalnosti (Klinefelterov ili Downov sindrom)
– negenetskih poremećaja razvoja testisa (kriptorhizam, atrofija testisa, aplazija mladih stanica – spermatogeneze, sindrom Sertoli stanica)
– varicocele, mumpsa, orhitisa, radijacije

Uslijed prirođenih abnormalnosti (nedostatak Vas deferensa ili stenoza ejakulatornog kanala, kao posljedica upale-epididimitis ili prostatitis, ili nakon kirurške operacije-vazektomija) mogu nastati malformacije ili opstrukcije u ekskretornim kanalima.
Nedostatak epididimisa kao i Vas deferensa može biti uzrok muške neplodnosti (Azoospermia- nedostatak spermija u ejakulatu). Većina ovih slučajeva su genetskog porijekla.
Kongenitalna bilateralna ageneza Vas deferensa nađena je kod većine pacijenata sa cističnom fibrozom. Pokazalo se da točkasta mutacija gena cistične fibroze može biti prisutna kod najmanje 2/3 muškaraca s izoliranom bilateralnom agenezom Vas deferensa bez ijednog drugog simptoma cistične fibroze.
Kao uzrok muške neplodnostijavlja se i retrogradna ejakulacija kao posljedica dijabetičke neuropatije ili povrede simpatičkog živca. Kod tih pacijenata anejakulacija prati orgazam i tada valja posumnjati da je sjeme u mokraćnom mjehuru što se dokazuje analizom urina tj. pronalaženjem spermija u urinu.

Spolna disfunkcija uključuje koitalne faktore ili probleme s dovođenjem sjemena u rodnicu (impotencija, hipospadija, epispadija).

Endokrinopatije su također povezane s muškom neplodnošću (tablica 4). Posebnu pažnju treba posvetiti hipogonadizmu gdje se susrećemo sa slabo razvijenim sekundarnim karakteristikama, enuhoidnim skeletnim disproporcijama.

Testosteron

LH

FSH

N ili blago ↓

↑↑

Hipergonadotropni hipogonadizam

↓↓

↓↓

↓↓

Hipogonadotropni hipogonadizam

N

N

↑↑

Sindrom Sertolijevih stanica

↑↑

↑↑

N

Sindrom androgene rezistencije

N

N

N

Greška u transportu spermija

Tablica 4. Razina hormona kod oligo-azoospermie

Određivanje razine prolaktina pomaže pri dijagnosticiranju neplodnosti.
Smanjen libido povezan sa glavoboljom, poremećenim vidom i galaktoreom (u 14 do 33% slučajeva) sugerira na hiperprolaktinemiju. To je rijedak uzrok neplodnosti i prolaktin se ne bi trebao rutinski mjeriti prilikom ispitivanja neplodnosti osim ako uz neplodnost postoje impotencija ili galaktorea i/ili nizak testosteron sa granično niskim LH. Fertilitet i potencija mogu se povratiti nakon kirurškog ili tretmana ljekovima (15).
Ginekomastija je u skladu s obilježjima feminiziranog stanja (16).

Uzrok neplodnosti mogu biti i spolno prenosive bolesti kao što je sifilis, gdje su zahvaćeni testisi i epididimis; te kao posljedica može uslijediti opstrukcija kanala i trajna azoospermija.
Genitalno urinarne infekcije s Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis i gram-negativnim bakterijama također mogu biti uzročnikom neplodnosti. Uzročnik upale može oštetiti površinu spermija (17). Prisutnost leukocita u ejakulatu povećava koncentraciju reaktivnih kisikovih spojeva koji su vrlo toksični za spermije (18). Liječenje infekcije i nestanak leukocita iz ejakulata vraća funkciju spermija u normalno stanje.
Upala muških spolnih žlijezda je dijagnosticirana u 13% muškaraca s abnormalnom sjemenom analizom (11). Upale mogu oštetiti spolne žlijezde, te će njihova biokemijska sekrecija biti izmijenjena. Zbog poremećenog biokemijskog sastava ejakulata poremećena je funkcija spermija.
Svaka infekcija urinarnog trakta kod muškaraca u principu je udružena s infekcijom žljezdanog tkiva prostate. 25% pacijenata koji u povijesti bolesti imaju simptome urinarne infekcije imaju poremećaj s prostatičkom sekrecijom ili značajne bakteriološke, citološke ili biokemijske poremećaje u ejakulatu.
Upala sjemenih mjehurića je poznat, no rijedak razlog muške neplodnosti. Infekcija dovodi do pada volumena ejakulata i do redukcije u stvaranju biokemijskih tvari koje potječu iz epitela sjemenih mjehurića. Posljedica je značajno niža koncentracija fruktoze u ejakulatu što rezultira smanjenju pokretljivost spermija. Otkrivanje uzroka infekcije i odgovarajuće liječenje dovodi do normalizacije stanja (19).
Dijagnoza je bazirana na podacima dobivenih anamnezom, kliničkim ispitivanjem, biokemijskom analizom sjemene tekućine i analizom spermija.

Spermalna antitijela, osobito kada je povećana njihova količina u sjemenu, važan su uzročnik neplodnosti. U nekih pacijenata s protutijelima u ejakulatu je prisutna aglutinacija velikog broja spermija, lako uočljiva mikroskopski, no ako aglutinacije nema ne može se isključiti spermalna autoimunost (20).

Prisutan je utjecaj štetnih činitelja iz okoliša na zdravlje čovjeka. Uzrok neplodnosti oštećenjem testisa može biti u izloženosti zračenju, visokim temperaturama, pretjerano konzumiranje alkohola, pušenje, droga te općenito neuredan život. Utjecaj na endokrini i reprodukcijski sustav još uvijek je nedovoljno poznat. Nađeno je da mnoge tvari iz okoliša mogu uzrokovati nenormalnost u sastavu ejakulata ili mogu djelovati direktno na testis u smislu remećenja spermatogeneze (21).

Određenom broju pacijenata ne može se odrediti uzrok neplodnosti, pa oni spadaju u kategoriju idiopatske neplodnosti.

Reference:

S.B. Ranson, ur. Practical strategies in obstetrics and gynecology WB Saunders, Philadelphia, 2000; 609-28
W.S.M. Arrata, H. Arronet, J.P. Dery. The Subfertile Male. Fertility and Sterility 20: 460-466, 1969.
R. Menkveld, F.T.Kruger, Basic semen analysis. U A.A. Acosta, R.J. Swanson, S.B. Ackerman, T.F. Kruger, J.A. van Zyl, R. Menkveld, ur. Human Spermatozoa in Assisted Reproduction. Williams and Wilkins, Baltimore, 68-84,1990.
A.R. Abarbanel, W.E. Brown, W.W. Greulich, W.T. Pommerenke, F.A. Simmons and S. Sturgis, Evaluation of the barren marriage: minimal procedures. Fertility and Sterility, 2:1, 1951.
M. Freund, Standards for the rating of human sperm morphology: a cooperative stuy. Int J Fertil, 11:97, 1966.
R. Eliasson, Standards for investigation of human semen. Andrologia, 3: 49, 1971.
R.J. Aitken, F.H. Comhaire, R. Eliasson, S. Jager, J. Kremer, W.R. Jones, D.M. de Krester, E. Neischlag, C.A. Paulsen, C. Wang, G.M.H. Waites, WHO Laboratory Manual for the Human semen and Semen-Cervical Mucus Intearction, 2d 2d. Cambridge Universtity Press, 1987.
L.J.D. Zaneveld, R.S. Jeyendran, Sperm function test, J. Reprod. Med. 3: 353-365,1992.
World Health Organization: Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Collection and examination of human semen. Cembridge Univ. Press, 1980.
A.Makler, The improved ten-micrometer chamber for rapid sperm count and motility evaluation. Fertility and Sterility, 33: 337-338, 1980.
K. Ahmed, M.J. Wilson, S.A. Gouela and R.C. Steer, Functional Biochemistry. U E.S.E. Hafez, ur. Accessory glands of the male reproductive tract. Ann Arbor Science, Michigan, 69-109, 1979.
D. Mortimer, S.T. Mortimer, Laboratory investigation of the male infertility. U „A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction“, str 53-83. Uredio P.R. Brinsted, Parthenon Publishing Group, New York, London, 1999
M.K.Korte, A.C. Menge, Detection of agglutionating and immobilizing antisperm antibodies. U „Handbook of the laboratory diagnosis and treatment of infertility“, str. 167-177. Uredili B.A. Keel i B.W. Webster, CRC Press, Boca Raton, Ann Arbot, Boston, 1990.
W.S.M. Arrata, H. Arronet, J.P. Dery, The Subfertile Male. Fertility and Sterility 20: 460-466, 1969
D. Cunnah, and M. Besser, Clin.Endocrinol., 34:231-235, 1991.
A. de Agostini, E. Tawfik and A. Campana, Diagnostic methods in male infertility. U A. Campana, ur. Reproductive Health. Ares-Serono Symposia Publication, Genova, 267-279, 1993.
Toth, M. Lesser, Asymptomatic bacteriospermia in fertile and infertile man. Fertility and Sterility 36:88-91, 1981.
R.J. Aitken, The rola of free oxygen radicals and sperm function. Int.J. Androl. 12:95-97, 1989
R.J. Aitken, The rola of free oxygen radicals and sperm function. Int.J. Androl. 12:95-97, 1989
R. Bronson, Immunologic Infertility, Significance and Treatment Options. U E.D. Whitehead and H.M. Nagler, ur. Management of Impotence and Infertility. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 391-408, 1994.
E. Steinberger, The Etiology and Pathophysiology of Testicular Dysfunction in Man. Fertility and Sterility 29: 481-491, 1978

Esencijalni elemenati koji mogu imati pozitivan efekt na mušku plodnost:

Arginin je neesencijalna aminokiselina koja je neophodna za stvaranje zdravih spermija. Kako fiziološka produkcija arginina opada s godinama, ovaj suplement je nužan pogotovo kod starijih pacijenata
Koenzim Q10 pomaže u povećanju broja i pokretljivosti spermija
(preporuka: CoQmelt 60 mg, 60 orbileta, Douglas Laboratories, distributer za RH: Chrono d.o.o. Split)

L-karnitin, neophodan je za normalnu funkciju spermija
Selen je dobar kod povećanja spermalne pokretljivosti. Približno 50 % selena se kod muškaraca nalazi u testisima i sjemenskim kanalićima, tako da muškarci gube selen kroz spermalnu tekućinu, pa je suplementacija neophodna.
Cink služi u održavanju zdravlja muškog reproduktivnog sustava a stimulira i produkciju spermija te održavanje volumena sjemenske tekućine. Neophodan je i za normalno stvaranje testosterona. Nedostatak cinka povezuje se sa brojnim seksualnim problemima, uključujući i pojavu abnormalnosti spermija te bolesti prostate.
Mangan: nedostatak ovog minerala dovodi do neadekvatne sinteze muških spolnih hormona, testikularne degeneracije, gubitka libida i steriliteta.
Folna kiselina: nužna je za stvaranje spermija, održavanje njihovog broja i pokretljivosti a nedostatak dovodi do morfoloških abnormalnosti spermija
(preporuka: Folic Acid 400 mcg, 90 tableta, Douglas Laboratories, distrubiter za RH: Chrono d.o.o. Split)

Vitamin B-12: nedostatak vitamina B 12 dovodi do slabije pokretljivosti spermija i smanjenja njihovog broja. Kako je nedostatak ovog vitamina vrlo čest potrebna je adekvatna suplementacija.
Vitamin B6: zajedno sa cinkom sudjeluje u stvaranju muških spolnih hormona. Pojedine studije ukazuju da njegov nedostatak može dovesti do neplodnosti
Vitamin E i vitamin C: svojim antioksidativnim učinkom (smanjenje broja molekula slobodnih radikala koji mogu ošetiti spermij) podržavaju opće zdravlje spermalne stanice
(preporuka: Multi E-400 Natural, Dry, 120 kapsula, Douglas Laboratories, distributer za RH: Chrono d.o.o. Split)

Omega masne kiseline: omega 3 masne kiseline koje pronalazimo u ribljem ulju i ulju sjemenki lana te omega 6 masne kiseline (ulje noćurka, ulje boražine) poboljšavaju fluiditet membrane spermija i mušku plodnost
(preporuka: Udo’s Oil blend 250 ml, distributer za RH: Chrono d.o.o. Split)

Astragalus: stimulira efekt stvaranja spermija i poboljšava pokretljivost spermija

Ginseng (Panax ginseng): povećava razinu testosterona, količinu i kvalitetu spermija

Ovaj članak sigurno bi htjeli pročitati i vaši prijatelji.
Podijelite ga!


English