Intervju s prof. Walterom Guderom– 2.dio

 Intervju s prof. Walterom Guderom– 1.dio

P: Tko je vaš “enzimski lider”?

O: Mislim da svijet zna za Bergmeyer i Boehringer-Mannheim (sada Roche Diagnostics), ja sam bio u školi kad je započeo s osnivanjem svoje tvrtke. Osnovao je biokemijski odjel za proizvodnju enzima za probavu. Počeli su s kupnjom unutarnjih organa krava iz Argentine i napravili lipazu i amilazu za stvaranje enzima za probavu. To je bio prvi put da je enzim proizveden od strane industrije. To je bilo u četrdesetima tijekom rata, i zato su preselili tvornicu u Tutzing. Kupili su hotel tamo i napravili svu proizvodnju u njemu tako da neprijatelji to nisu mogli identificirati kao tvornicu. To je bio razlog zašto se gospodin Bergmeyer preselio tamo. Pedesetih godina je imao ideju da enzimi nisu samo korisni za probavu starijih ljudi, već je mislio da bismo ih mogli koristiti u dijagnostici. To je bio početak kliničke enzimologije. Tada su stvorili testove za transaminaze i jedan od prvih testova za laktat dehidrogenazu i alkalnu fosfatazu. Iz godine u godinu, dok sam studirao, broj enzima se povećao. Kad smo počeli raditi u laboratoriju, naš prvi zadatak bio je izolirati enzim i mjeriti ga kvantitativno. U to vrijeme, g. Bergmeyer je 1958. godine stvorio tzv. “kit” za mjerenje transaminaze, a svi su se znanstvenici smijali i govorili: nitko to ne bi kupio. Nitko mu nije vjerovao i trebalo je gotovo 10 godina prije nego što je uspio prodati prvi kit. Danas ih svi kupuju. To je Boehringera učinilo najvećim svjetskim kolekcionarom enzima. Kad god bi neki znanstvenik pronašao novi enzim mogao ga je prodati Boehringeru, tako je i moj “znanstveni otac” Otto Wieland pronašao enzim koji pretvara glicerol u glicerol fosfat, tzv. glicerolnu kinazu. Pronašao je taj enzim i izolirao ga iz različitih organa. Još se sjećam, bilo je to početkom šezdesetih, kad su ljudi mislili “oh imamo novi enzim, pa možemo napraviti test i mjeriti glicerol”, ali nitko nije znao čemu bi služilo mjerenje tog enzima. Wieland se našalio i rekao: donesi malo vina. Kupili su jeftino vino iz Italije i dali mu ga da izmjeri glicerol i bili su iznenađeni kad im je rekao da je 20 posto tog vina glicerol. U to se doba glicerol koristio da bi jeftino vino bilo slađe. Vrlo malo ljudi je to znalo. Sljedeća ideja je bila mjerenje glicerola u hrani. Zatim je otišao do gospodina Bergmeyera i pitao ga: bi li napravio patent mjerenja glicerola. Odgovorio je da ne zna čemu bi to koristilo, ali Wieland ga je pozvao na večeru da mu pokaže. I nakon boce dobrog vina posao je bio dogovoren. Sada se upotrebljava u svijetu ne samo u mjerenju razine glicerola, nego također i u mjerenju triglicerida i svaki kit za odredivanje triglicerida sadrži enzim koji je otkrio moj učitelj.
U taj posao je bilo uloženo jako malo novca, što je bilo uobičajeno za to vrijeme. Ljudi su bili vrlo sretni kad bi pronašli nešto i rado su to razmjenjivali. Moj učitelj je pročitao čitavu literaturu svijeta jer je u to vrijeme bilo samo tri ili četiri znanstvena časopisa. Zatim je razgovarao o tim radovima sa svojim kolegama. Isto je bilo i sa sastancima. Susreli bi se uz čašu vina i razgovarali o svim njihovim pronalascima iz laboratorija. To je bila znanost u to doba, vrlo je malo radova bilo, ali su tvrtke koristile to znanje. Da se vratimo gospodinu Bergmeyeru: on je prikupio više od tisuću enzima u čistoj verziji prije nego što je itko znao što bi s njima. On bi rekao; čekajmo deset godina, možda ćemo moći to iskoristiti za tvrtku. I gotovo jedan od pet enzima koje je imao se sada koristi u enzimskim testovima. Dakle, trebate planirati svoj posao deset godina unaprijed a ne samo godinu dana.

P: Danas imamo situaciju u medicini gdje možete predvidjeti neke bolesti s jeftinim testom . Dakle, što mislite koji test je dobar za provjeru u svrhu prevencije?

O: Ako želite rano otkriti bubrežne bolesti s današnjim test trakama, to je za proteine nedovoljno osjetljivo, dok su testna polja za krv ili leukocite dovoljno osjetljiva. Da bi test traka bila dovoljno osjetljiva za proteine trebala bi detektirati oko 20 mg albumina po litri. Na taj način ne bi otkrili samo dijabetičku nefropatiju nego i druga bubrežna oboljenja. Preporuča se, nakon otkrivanja bolesti, testirati sve dijabetičare najmanje dva puta godišnje. U općoj populaciji, također možete otkriti bilo kakve urođene ili tubularne bolesti ako biste dodali tubularni marker na test traku. Među brojnim tubularnim markerima koji su opisani u literaturi pokazalo se da su tzv. mikroproteini ili proteini molekularne mase dovoljno male da bi se slobodno filtrirali u glomerulu, najosjetljiviji markeri za probir tubularnih bolesti. Kada to primjenjujete na osobe koje su liječene antibioticima, možete naći pedeset posto pozitivnih, ali s tradicionalnim testom, uključujući sediment, svi su negativni. Dakle, imamo mogućnost razviti osjetljiviji test, ali prije toga moramo raspraviti o tome što učiniti s tim pacijentima koji budu pozitivni s osjetljivijim testom jer oni nisu bolesni. Da li rezultat probira ima prediktivnu vrijednost? To je djelomično nepoznato pa stoga trebamo dugoročne studije prije nego što možemo općenito primijeniti ove testove za probir.

P: Koji su to testovi?

O: Ja imam najviše iskustva s α1-mikroglobulinom, proteinom otkrivenim u krvi i koji nastaje u gotovo svim stanicama, ali ipak najviše u jetrenim. Njegova funkcija je da veže na sebe otrovne molekule u tijelu i dovodi ih do bubrega. Ovaj protein izlučuje se u visokim količinama u svim slučajevima kada je tubularna funkcija smanjena ili je uopće nema. To je vrlo osjetljiv marker. α1-mikroglobulin zamjenjuje β2-mikroglobulin iz više praktičnih razloga. Postoji više bolesti bubrega gdje se ovaj marker mijenja, a drugo, nestabilan je u normalnom pH urinu. Dakle, ono što izlučite u normalnom urinu već je samo polovica onoga što otpustite iz bubrega. Stoga, po mom mišljenju, nije vrijedno za kvantitativna mjerenja.

P: A što je s glomerularnom funkcijom?

O: Potrebno je razlikovati brzinu glomerularne filtracije kao kvantitativnu mjeru koja se obično mjeri markerima iz krvi kao što su kreatinin i cistin C, i brzinu glomerularne funkcije kao kriterija kvalitete. Kvaliteta glomerularne filtracije najjednostavnije se odrediti mjerenjem jednog ili dva proteina. Tradicionalna preporuka je izmjeriti albumin u mokraći jer se povećava u najranijoj fazi. Ako se samo izlučuje albumin, to se naziva selektivnom glomularnom proteinurijom. Ako se istovremeno filtriraju molekule s višom molekularnom težinom poput IgG ili čak α2-makroglobulina, onda imate neselektivnu glomerularnu proteinuriju. Ovi parametri su potpuno neovisni o brzini glomerularne filtracije i trebali bi se mjeriti paralelno. Da zaključimo, nije dovoljno mjeriti samo količinu filtracije, potrebno je mjeriti i kvalitetu filtracije. To poboljšava medicinsko tumačenje i medicinski ishod.

P: Kada govorimo o mjerenjima iz krvi, kako kontrolirati funkciju bubrega? Kreatinin je dosta u upotrebi; Je li još uvijek dobar pokazatelj?

O: Kao i u drugim slučajevima krvnih pretraga, dobro je proučiti odakle dolazi ova molekula, koji su regulatorni procesi izgradnje i otpuštanja te molekule, a to je ono što nazivamo patobiokemija ili patofiziologija. O kreatininu smo naučili da se izlučuje bubrezima, a nastaje u mišićnim stanicama iz kreatina. Vjerojatno znate da kreatin kinaza pretvara kreatin u kreatin fosfat i obratno. Ovo je dio funkcije srca i kostura mišića. Razgradnjom kreatin fosfata nastaje kreatinin. Prije smo iz udžbenika učilida se kreatinin spontano formira u krvi ili već postoji u krvi, ali to se ne čini istinitim. Postoji katalitičko djelovanje u mišićima koje pretvara kreatin u kreatinin. Kreatinin ovisi o mišićnoj masi, a dijabetičari stariji od šezdeset godina nemaju dovoljno mišićne mase da bi proizveli količinu kreatinina koja se može koristiti kao marker glomerularne filtracije. Stoga uspoređujući kreatinin s drugim metodama mjerenja brzine glomerularne filtracije, ipak nije najbolji marker.

P: Koji je najbolji marker?

O: Ne možemo reći da je najbolji marker već pronađen, neke alternative imamo a danas je zlatni standard mjerenje radioaktivnih egzogenih markera. Klirens inulina se koristi kao zlatni standard, ali se to obično ne koristi jer je vrlo skupo i treba puno iskustva, vremena i rada. Tako da prema mom saznanju najbolje je mjeriti cistatin C, marker koji je uvijek u krvi u vrlo stabilnoj koncentraciji. Neovisan je o mišićnoj masi, hrani, funkciji jetre, itd., A njegova razina se mijenja uglavnom samo prilikom promjenom brzine glomerularne filtracije. Stoga je osjetljiviji od kreatinina koji ima velike slijepe regije.

P: A što je s anti-ageing medicinom i dijagnozom? Znamo da smo stari koliko je naš najstariji organ star – što moramo učiniti kako bismo spriječili ozbiljne bolesti? Koju vrstu testa?

O: Riječ anti-ageing ( protiv starenja) je problematična. Prema mom saznanju još nije definirano što znače godine u biokemijskom smislu. Kada želite primijeniti dobne markere, dolazi do poteškoća. Iako imamo sve vrste referentnih raspona za starije ljude, to ne pomaže mnogo, jer nijedan od njih nije dovoljno specifičan za pojedinca.

P: Koja je razlika između mjerenja i markera za mlađe i starije osobe?

O: Ne moraju biti drugačije, ali dopustite mi da vam dam primjer, a to je kolesterol. Naučio sam kao student da se razina kolesterol smanjuje s godinama, ali nisam pronašao ni jednog starijeg pacijenta sa smanjenim kolesterolom. Razlog tome je da su svi pacijenti s povećanim kolesterolom umrli, stoga se srednja vrijednost za sve preživjele osobe u starijoj populaciji smanjuje. To nije učinak starenja. Kolesterol je relativno stabilan ili neznatno raste s dobi, no oni s višim kolesterolom umiru prije i to je marker rizika sedamdesetih godina.

P: Koje je prijeklo naziva kolesterol?

O: To je duga priča. Kad sam radio na sintezi kolesterola otkriven je u kamenu iz žučnog mjehura. Budući da se može osloboditi organskom ekstrakcijom, naziva se mast žučnjaka. U latinskom, cholos znači žuč i steros znači masnoća, u kombinaciji daje riječ kolesterol. Danas samo nekolicina njih zna za to, i ne mora to znati jer to je samo povijesni dogovor poput mnogih imena u medicini.

P: Ali danas, svi mi koristimo to ime i to je važno jer je faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. Vratimo se tome zašto je bitno provjeriti dob naših bubrega.

O: Da, to je dobra priča.

P: Kako predvidjeti da bi netko mogao završiti na dijalizi?

O: Preporuka je, kao što sam vam rekao, da se mjeri albumin u urin osjetljivom tehnikom dvaput godišnje, a ako se albumin poveća iznad referentnog raspona, što je oko 20 miligrama po gramu kreatinina, tada imate povećani rizik za insuficijenciju bubrežne funkcije. Kod ljudi s tzv. mikroalbuminurijom je koncentracija albumina još uvijek preniska da bi test traka za urin bila pozitivna. Kada smo usporedili ove slučajeve mikroalbuminurije s α1-mikroglobulinom, samo oni koji imaju povišenu koncentraciju α1-mikroglobulina kod ove albuminurije, imaju tendenciju kasnije doći do bubrežne insuficijencije. Ako otkrijete mikroalbuminuriju morate napraviti diferencijalnu dijagnozu. Da li je cjevastog ili glomerularnog (selektivnog ili neselektivnog) podrijetla ili miješanog glomerulo-cjevastog podrijetla. Markeri tubulointestinalne funkcije nam daju bolji uvid u medicinski ishod nego markeri glomerularne funkcije.

P: Kada se pojave ovi znakovi, da li još uvijek imamo vremena promijeniti nešto?

O: Da, postoji mnogo mogućnosti i tretmana i njihov broj na sreću raste u posljednjih dvadesetak godina. Možete utjecati na tzv. as-inhibitore koji ne samo da utječu na opći krvni tlak, već mogu imati specifičnu funkciju zaštite bubrega. Stoga se dijabetesom uzrokovana bubrežna insuficijencija ili proteinurija danas liječe tim inhibitorima, dok bubrežna funkcija ne postane dovoljna ili lijek potpuno spriječi bubrežnu bolest. To se čini mogućim, ali su potrebne dodatne studije.

P: Molim vas, recite mi o osiguravajućim društvima i njihovoj politici u prevenciji bolesti. Imamo dobre markere pomoću kojih možemo desetak godina unaprijed predvidjeti bolest koja se može razviti, kakvo je Vaše iskustvo u pružanju takvih testova osiguravajućim društvima?

O: Teško je odgovoriti. Obično su, osiguravajuća društva, bilo javna ili privatna, definirana plaćanjem za liječenje bolesti. Medicina najprije definira bolest, a samo u nekim iznimnim slučajevima osiguranje pokriva preventivnu medicinu. Situacija se razlikuje od zemlje do zemlje ili od jednog zdravstvenog sustava do drugog. Stoga, moja iskustva nisu vezana za jednu određenu državu. Počnimo s takozvanom idealnom situacijom, kao što je bio socijalistički sustav koji je plaćao sve. Nitko nije morao platiti izravno. Pacijent bi otišao liječniku i ako se otkrije novi način kojim se može predvidjeti neku bolest, država će ga platiti iz državnog proračuna. Takav zdravstveni sustav je zamijenjen privatnim osiguranjima i privatnim organizacijama, a ono što je bolja opcija, teško je reći. Možda vam je potreban čitav život da to odlučite. Ne možemo usporediti ta dva sustava imajući na umu samo jednu osobu, ali općenito, preventivna medicina se ne može platiti osiguranjem jer su već na granici svog raspoloživog novca, jer ljudi žive duže zbog uspjeha medicine i zdravijeg stila života. Stoga osiguranje postaje sve skuplje i skuplje. Na primjer, broj ljudi s rakom raste, ne zbog toga što ljudi više puše ili rade nešto drugo što može uzrokovati tumore, već zato što jednostavno žive dulje.

P: Koja je cijena dijalize bubrega za jednog pacijenta godišnje?

O: Dijaliza zahtjeva oko 50 do 100 tisuća eura godišnje. Kad uspoređujemo, s tim novcem možete godišnje platiti probirne testove za oko 10 milijuna ljudi. Dakle, ako ne morate platiti dijalizu za jednog pacijenta, s tim novcem možete napraviti probirni pregledati puno većeg broja ljudi. No, onda vas pitaju “molim te, pokaži mi učinak” probirnih testova, a moj odgovor je da trebam 20 godina da im pokažem rezultate. Ali osiguravajuća društva nemaju vremena za to i ne žele platiti pribirne testove. Budući da neke bolesti trebaju više vremena da se razviju, vrlo je teško provesti takve probire u današnjem zdravstvenom sustavu. Ali mislim da je to razumljivo, jer prije 20 godina imali su dovoljno za pregledavanje kolesterola, to su plaćali jer je to bilo jeftino. Unatoč tome, imali smo povećanje broja pacijenata sa srčanim udarima i sličnim problemima. Trebalo je puno vremena da se shvate rizici, a tek nedavno ljudi su počeli manje pušiti i živjeti zdraviji stil života.

P: Možemo li urin koristiti kao uzorak za otkrivanje tumora i tumorskih markera?

O: To je lako za odgovoriti. Urin nije koristan za otkrivanje tumora. Nijedan tumorski marker se ne koristi u svrhu probira pacijenata, osim jednog. Za muškarce starije od 55 godina metoda probira je određivanje PSA radi ranog otkrivanja tumora prostate.

P: Vratimo se na sediment urina. U nekim zemljama, poput Velike Britanije, još uvijek ga ne upotrebljavaju.

O: Kao što sam vam rekao, u svakoj zemlji imate drugačiju vrstu medicinskog obrazovanja.

P: Dakle, imamo li dvije vrste obrazovanja?

O: Najmanje dvije, možda čak i tri.

P: Jedna je njemačka?

O: Ne bih to nazvao njemačkom školom, jer u 19. stoljeću su u medicinskim školama na njemačkom govornom području razmjenili profesore. To je uključivalo Prag, sjevernu Italiju, Švicarsku, Austriju i Njemačku, a škola medicine bila je prilično homogena, jer je sve bilo objavljeno na njemačkom jeziku na taj način su međusobno razmjenili literaturu i znanje. Odvojene od njih, zbog povijesnih i političkih razloga, bile su Velika Britanija, Francuska, Španjolska i mjesta gdje se govorilo španjolski. Ove su se škole razvijale samostalno. Zanimljivo je da je u SAD-u, koja je tada bila gotovo 40% njemačko govorno područje, 40% englesko govorno područje a ostatak drugih jezika, razvila obje metode i bile su ujedinjene.

P: Bili ste u Izraelu, postoje li tamo razlike u pristupu analizi sedimenta urina?

O: Bio sam iznenađen kad sam saznao da ne koriste mnogo toga, ali kad sam ih upitao za razlog, oni su mi rekli da su naučili od drugih da ne možete dobiti mnogo iz sedimenta urina, ali i da morate potrošiti previše vremena za analizu, pa stoga nije potrebno a i preskupo je. Razmislio sam dublje o njihovom razlogu napuštanja analize sedimenta urina i shvatio da je to djelomično zbog povijesnih razloga jer su mnogi Židovi došli u Izrael iz različitih dijelova svijeta i nisu bili obrazovani u istom sustavu, te sediment nije bio važan za njih. Kad sam ih pitao, zašto ga sada ne koriste objasnili su da ćemo vjerojatno imati bolje markere u budućnosti. Budući da su vrlo otvoreni za nove metode i istraživanja, mislim da će pronaći nove markere.

P: Mislite li da je možda i povezano s činjenicom da ne žele koristiti njemačke metode?

O: Nisam siguran, ali nakon onoga što su doživjeli tijekom Drugog svjetskog rata, ne bi me iznenadilo ako ne žele prihvatiti nešto što dolazi iz njemačke škole. Možda je to razlog, ali nisam siguran da su svjesni toga.

P: Prije Drugog svjetskog rata većina dobitnika Nobelove nagrade bili su Njemci.

O: To je istina i lijepo je čuti da netko izvan Njemačke to zna. Kad sam bio mlad i zainteresiran za znanost, pitao sam se koji je razlog. Čini se da je razlog u tome što je njemačka država početkom 20-og stoljeća podupirala znanost. Znam to zbog činjenice da je bavarski kralj podržavao samo znanost, a ne rat (vojsku i oružje). Pokušavali su spriječiti bilo kakav rat i agresiju na drugu zemlju. Imali su vojsku samo u slučaju da Bavarska treba zaštitu. Novac je bio uložen u umjetnost i znanost, poput kemije. Stoga je Justus Liebig pozvan da bude prvi nositelj katedre za kemiju. Svaki tjedan je pisao „kemijsko pismo ” za novine. Ljudi koji su željeli biti uključeni u znanost, recimo fiziku, kemiju, bili su pozvani u Bavarsku. Dakle, nakon što je osnovana Nobelova nagrada, gotovo 70 % pobjednika bilo je iz Njemačke, Pruske ili Bavarske. Njemci su izumili rendgenske snimke, zamrzivač, dizel motor i svi ti ljudi osvojili su Nobelove nagrade za svoje izume početkom 20. stoljeća. Imao sam privilegiju raditi s nekima koji su dobili Nobelovu nagradu, za SAD ali su porijeklom bili iz Njemačke. Također sam imao privilegiju da radim na doktorskoj tezi s Feodorom Lynenom, koji je osvojio Nobelovu nagradu za svoje otkriće o putevima triglicerida i metabolizma kolesterola. Također, moj učitelj Otto Wieland bio je sin dobitnika Nobelove nagrade Heinricha Wielanda, učio sam i od Konrada Lorenza koji je također dobio Nobelovu nagradu za svoje otkriće o ponašanju životinja.

P: Imate li zanimljive priče iz tog vremena?

O: Nobelova nagrada je samo jedna vrsta međunarodnog prihvaćanja vašeg istraživanja, to je najviši stupanj znanja u znanosti, ali postoje zanimljivosti u pozadini toga. Kad sam studirao medicinu, bio sam zainteresiran za istraživanje biokemije, a zbog podrške njemačke udruge za znanost dobio sam nešto novca i mogao sam birati svoje učitelje. Upitao bih svoje učitelje o nekim specifičnim problemima i na taj način sam dodatno učio o biokemiji Išao na konferencije u različite gradove kad bi se neki poznati biokemičar pojavio tamo, jer osobna razmjena znanja sa nekim znanstvenikom daje puno veću dubinu o nekom određenom problemu nego samo čitanje knjiga i radova koje je napisao. To je bilo moje iskustvo kao mladog znanstvenika. Jednom sam putovao iz Münchena u Belgiju kako bih učio od čovjeka koji je otkrio ciklički AMP koji nam daje uvid u prijenos informacija u hormonskom djelovanju. Najpoznatija osoba koju sam upoznao u Oxfordu bio je Sir Hans Krebs . U kasnim tridesetima pobjegao je iz Njemačke nakon što je obavio svoj glavni posao na ciklusu uree u Freiburgu. Ispričao nam je priče koje su nam dokazale da za istraživanje ne treba mnogo novaca. Rekao nam je: “najčešće su vam potrebni laboratorij i dobre ideje i međunarodna razmjena znanja” a to se u to vrijeme obavljalo putem pisama. Za vrijeme Hitlera Nijemcima nije bilo dopušteno napustiti zemlju tako lako, ali Krebs je pobjegao u Veliku Britaniju i kasnije je osvojio Nobelovu nagradu. Imao sam sreće da ga upoznam i skoro godinu dana putovao s njim i pitao ga što misli o mojim idejama. To je bilo najimpresivnije, jer da vam dam jedan primjer, ja sam otkrio da stanice bubrega stvaraju glukozu iz glutamina i pitao sam ga: „Je li to već opisano?“ , a njegov odgovor je bio: „Da, napravili smo taj eksperiment 1928. godine, ali glutamin je bio vrlo nečist. Trebali biste ponoviti test i recite mi rezultat. Nakon toga ću vam reći što smo našli.” Kad sam dobio rezultat, kontaktirao sam ga i razmijenili smo naše rezultate. Njegov je bio od 1928. godine, a moj je bio od 1968. godine. Već je znao što će biti rezultat i da je moj rezultat bio u redu. Dobiti takvu potvrdu ili podršku od ljudi koji su vrhunski znanstvenici, pomažu vam više od bilo kakve financijske potpore.

P: Što možete reći o dr. Krebsu? Bio je poput hodajuće enciklopedije?

O: Da, jako mu se divim. Hans Krebs je bio mladi liječnik u Njemačkoj u tridesetim godinama kada je utemeljo ciklus ureje, ali je morao napustiti zemlju jer je bio Židov. Kasnije, radeći u Velikoj Britaniji, osvojio je Nobelovu nagradu i imao je institut za kliničku biokemiju u Oxfordu, a ja sam imao zadovoljstvo posjećivati ga jednom godišnje i razgovarati o svemu.
Uvijek je bio vrlo srdačan prema mladima i poticao nas je da učinimo ono što smo naumili, pogotovo ako smo pronašli novi enzim, a nismo bili sigurni što je to, pa bi on, ako je bilo moguće, potvrdio naša otkrića. Došao sam u njegov laboratorij kada su razvijene tehnike poput perfuzije bubrega i bio sam tamo kada su napravljena prva mjerenja metabolizma bubrega. Moj učitelj Otto Wieland preferirao je jetrene perfuzije u to vrijeme te smo razmijenjivali informacije. Moglo bi se činiti kao glupo pitanje, ali u to vrijeme nitko nije imao pojma koja je razlika između bubrega i jetre u smislu metabolizma. Otkrili smo da oba organa stvaraju glukozu. Niti jedan drugi organ u tijelu to ne čini. Stoga smo pitali koja je razlika između njih? Započeo sam novi projekt o metabolizmu ugljikohidrata u bubrezima i ustanovio da bubrežne stanice ne reagiraju na glukagon za razliku od stanica jetre. Isto je bilo i sa inzulinom – nema utjecaja na metabolizam bubrega, ali ima utjecaja na jetru. Zatim se počnemo pitati, što to znači za cijelo tijelo, jer bi moglo doći do situacije kad nema inzulina i tada vjerojatno bubrezi preuzimaju od jetre dio posla. Tada smo otkrili da, kada je cijelo tijelo zakiseljeno ketonima i
dijabetesom, bubrezi preuzimaju glukoneogenezu. Dakle, bubrezi preuzimaju od jetre formiranje glukoze u acidozi, a u alkalozi se taj proces prebacuje u jetru. To je bio početak našeg istraživačkog projekta o regulatornoj ulozi metabolizma bubrega u funkciji cijelog tijela.

P: Zaista, nije isto kad samo pročitaš knjigu ili kad upoznaš onoga tko je napisao tu knjigu.

O: Da, to je mnogo bolje i možete saznati više o tome u što znanstvenik vjeruje, jer u znanosti uvijek postoji dio vjerovanja. Kada netko dođe s novom idejom, uvijek pitate svoje kolege “Vjerujete li mu? Može li to biti istina? “, i dogodilo se nekoliko puta da nitko nije vjerovao u nove ideje. Čak i poznati znanstvenici poput Roberta Kocha imali su isto iskustvo. Koch je otkrio da su bakterije odgovorne za infekcije, u početku nitko to nije vjerovao. Prošlo je gotovo 20 godina prije nego što je prihvaćeno. Dakle, trebate puno vremena za svoje istraživanje i morate uvijek iznova potvrđivati svoje rezultate. Objavljivanje rezultata obično je najbolji način dobivanja potvrde.

P: Kako ste se odlučili prebaciti iz kemije na medicinu i koristiti kemiju na tom području?

O: Vratimo se u moje djetinjstvo. Prvi put sam razmišljao o biološkoj medicini kada je moja kornjača umrla. Imao sam malu kornjaču i umrla je neočekivano, ni moji roditelji nisu mi mogli odgovoriti zašto se to dogodilo. Zato sam secirao kornjaču i pronašao sam kamenac mokraćnog mjehura i rekao ocu: “Otkrio sam zašto je moja kornjača umrla. Imala je kamenac mokraćnog mjehura!“ a moj otac mi je rekao da sam šašavi dječak. To je bio moj početak. Nakon toga sam postao zainteresiran za kemiju, a nakon što su mi roditelji poklonili mali set kemikalija, mogao sam napraviti osnovne eksperimente. Počeo sam stvarati eksplozivne tvari i vatromete i zainteresirao sam se kako i zašto se neke reakcije događaju. To me znanje dovelo do posebnog tečaja u školi. Imao sam učitelja koji me uvelike podržavao. Kombinirao je biologiju s praktičnom kemijom pa sam do kraja škole bio sposoban sintetizirati plastiku. Kad su me pitali što želim studirati, rekao sam kemiju ili biologiju. Biokemija tada nije postojala, to je bio novi pojam. Ali razina kemije koju sam naučio bila mi je dovoljna da provedem prvih nekoliko godina studiranja bez da učim išta novo. Stoga sam se prebacio na medicinu jer sam želio proučavati hormone, vitamine ili enzime. Svi su mi rekli da je za to medicina pravi izbor. Ipak nisam znao da postoji struka koja koristi kemijske metode u medicini. U to vrijeme jednostavno to nije bilo dostupno. Nekoliko je profesora podučavalo nešto o biokemiji, ali nije bilo prave struke izvan studija. Klinički laboratorij je bio vođen internom medicinom i imali su uglavnom kvalitativne testove. Dakle, kao student sam otišao u bolnicu i pitao mogu li pomoći i naučiti malo. Stavili su me u laboratorij s jednim tehničarom i jednom sestrom. Radio sam testove za bolnicu od 400 ležajeva i jednom tjedno radili smo ureja test. Da bismo analizirali jedan uzorak trebalo je šest sati. Možete li zamisliti što se razvilo nakon toga, kada je došao novi test i kada su došli analizatori? Moje prvo iskustvo s kemijskim ispitivanjem bilo je 1958. ili 1959. kada smo imali zahtjeve za testove jednom tjedno. Završio sam studij 1965., a do tada je bilo dostupno oko dvadeset različitih testova, samo pet za enzime i drugi su bili za kvantitativne mjere urina, krvne plazme i tako dalje.

P: Jeste li imali neke instrumente?

O: Ne, gotovo nijedan. Imali smo neki ogroman instrument za destilaciju, a kasnije, početkom šezdesetih, dobili smo fotometar. Imao sam dovoljno sreće da upoznam osobu koja ga je izumila, prof. Bücher, ispričao mi je priču: kada je drugi svjetski rat završio, a vojnici su se vratili kućama, bili su nezadovoljni i bez posla, te su prof. Bücher i njegovi kolege odlučili iskorisitit vojnu tehnologiju i učiniti ih korisnima u vrijeme mira. Dakle, on i njegov prijatelj izumili su ono što se sada zove Eppendorf fotometar. U početku je trebalo samo ogledalo za odabir valnih duljina i mjerenje. To je bilo 1946. godine, ali trebalo im je petnaest godina da ga konstruiraju, ali to je zajedno s nekim drugim inovacijama pomoglo u pokretanju tvrtke. Neki od tih izuma koriste se i danas, a oni su radili na njima dok sam ja još studirao. Bio sam sretan što mi je prof. Bücher bio uvijek u blizini jer smo razmijenjivali znanje i bilo je jako zanimljivo jer su on i njegovi suradnici izumili mnoge nove stvari i instrumente, od kojih se neki koriste za enzimsku analizu. Sve te stvari su izumljene tokom naših života i nitko nije mislio da je to moguće.

P: Što možete reći o predanalitici?

O: Dugo vremena smo vjerovali da su laboratorijski testovi uvijek ispravni sve dok nismo shvatili da postoje mnogi čimbenici koji bi mogli dati pogrešne rezultate. Moj prvi zadatak u bolničkom laboratoriju je bio pitati liječnike ako postoji bilo kakav problem s laboratorijem. I skoro svaki dan dok sam radio tamo, čuo sam liječnike kako govore “pogledaj kakav besmisleni laboratorijski rezultat” jer su tada mislili da nešto nije u redu u laboratoriju. Kontrola kvalitete je pokazala da su naša mjerenja u redu, ali usprkos tome nisu vjerovali da su rezultati bili u redu. Stoga sam napravio priručnik i zabilježio sve slučajeve, sve dok nisam ustanovio da postoje mnogi čimbenici izvan analitičkog dijela laboratorija, a ti čimbenici su uzrokovali rezultate koji nisu bili točni. Na primjer, kada smo izmjerili amilazu u urinu i rezultat je bila povećana vrijednosti amilaze, ali liječnik nije želio operirati tog pacijenta koji je imao bol u želucu, jer je mislio da je razlog pankreatitis. Test je ponovljen, ali rezultati su opet bili pogrešni, jer pacijent nije imao pankreatitis i optužili su laboratorij za pogrešne rezultate. Utvrđeno je da su uzrok takvih rezultata dvije medicinske sestre. Nisu se mogle dogovoriti tko će uzorak odnijeti u laboratorij, a dok su vikale jedna na drugu, pljuvačka jedne od njih je slučajno završila u uzorku što je bilo dovoljno da test bude pozitivan.

P: Što je s drugim predanalitičkim pogreškama?

O: Počeo sam s ovom ludom pričom o amilazama u urinu. Ali naučio sam više dok sam radio kao savjetnik za laboratorij za kliničku kemiju u bolnici na 2000 bolničkih kreveta. Naučio sam da postoje mnogi čimbenici, izvan našeg tradicionalnog razmišljanja, koji stvaraju rezultate u koje nitko ne može vjerovati. Ti primjeri jednostavnog onečišćenja doveli su do korištenja zatvorenih epruveta umjesto otvorenih. No, neki rezultati ovise o vremenu uzorkovanja, poput vremena probave obroka. Bilo je također i interferirajućih čimbenika kao što su lijekovi koji mijenjaju analit in vivo (učinci lijeka) ili ometaju kemijski test (interferencija lijekova). Sedamdesetih smo počeli raditi na predanalitičkim čimbenicima, iako im u to doba nije bio takav naziv. Imao sam sreću da budem predsjednik naše znanstvene grupe i da su ostali kolege bili zainteresirani za rad na takvom projektu, pokušavajući definirati promjene. Rezultat toga su mnogobrojne publikacije i preporuke, kao i knjige i konačno verzija Chronolaba na internetu (trenutno nije dostupna), što je konačna verzija našeg iskustva na tom polju nakon više od trideset godina. Prije nego što uđem u detalje, želio bih objasniti da mi se ne sviđa ta riječ predanalitika. Zašto? Jer to znači da je analitika središte a predanalitika nešto što se događa prije. Ali to je samo pogled iz laboratorija, a mi ne radimo testove za laboratorij, već za pacijenta. Dakle, sa stajališta pacijenta, predanalitika je vrijeme nakon što on preda svoj uzorak. Pacijent zna samo da je njegova krv uzeta, a onda navečer ili sljedeći dan dobiva rezultate. To je bila situacija kad smo počeli. Sada pokušavam to nazvati faza između pacijenta i laboratorija. Shvatili smo da uzorci stoje u laboratoriju prije analize duže vremena nego što traje sama analiza.
Kada smo počeli definirati te različite faze, nismo bili svjesni da je to uzrok pogrešnih rezultata. Uveli osiguranje kvalitete kako bismo saznali što smo napravili u analitičkoj fazi. A samo dobrom kontrolom uspjeli smo razlikovati analitičke pogreške od predanalitičkih pogrešaka. Koliko se sjećam, 80% svih pogrešaka se događa u predanalitičkoj fazi, ovisno o definiciji i načinu mjerenja, i siguran sam da većina ljudi nije toga svjesna. Shvatili smo da pacijent treba određene pripreme. Dakle, uzorak nije isti sa ili bez doručka. Svi čimbenici koje definiramo kao faktore utjecaja nemaju nikakve veze s bolestima, ali mijenjaju rezultate testova. Amerikanci ih nazivaju in vivo čimbenicima. Suprotno tome, drugi čimbenici koji dolaze uz uzorak i ometaju analitičku metodu zovu se faktori interferencije. Oni mijenjaju rezultat, ali molekule koje to uzrokuju, razlikuju se od molekule koju analiziramo. Jedan od mnogih primjera je lijek koji pacijent uzme prije uzorkovanja krvi. Lijek može ometati mjerenje ureje, ali nije dio uree, samo ometa mjerenje. Uođenjem metoda koje su više specifične može se eliminirati mnoge faktore interferencije.

P: Što je s volumenom uzorka?

O: Često volumen uzorka može biti kritičan za rezultat testa. U početku se iz 10ml uzorka moglo napraviti samo dva testa. S vremenom se mnogo više testova moglo izvesti iz iste količine krvi. Shvatili smo da i nakon što se svi testovi obave, polovica krvi preostaje i nitko nije razmišljao o smanjenju volumena. 50% laboratorija u Europi je koristilo previše krvi za analize, a prije oko pedeset godina jedna bolnica u SAD optužena je za uzimanje previše krvi za analizu. Pacijent je u bolnici dobio hepatitis transfuzijom krvi koja nije bila dovoljno testirana ili je bila pozitivna unatoč negativnim rezultatima. Optuženi su da su u laboratorij slali velike količine krvi pa je zbog toga pacijent trebao transfuziju. Laboratorij je bio odgovoran za to, to je bilo smiješno jer znamo da nije potrebna tolika količina krvi. Broj testova se povećavao iz godine u godinu i za sve je bila potrebna krv –mala količina krvi ali i ta mala količina zbog velikog broja analiza dovede do veće količine krvi.. Nitko nije odredio koja je to količina. U ranim devedesetima je objavljeno da pacijent tijekom boravka u bolnici izgubi 300 mL krvi samo za laboratorijske testove. Po standardima gubitak 500 mL krvi je dovoljn da bi bila potrebna transfuzija. Većina ljudi će odgovoriti da je ta količina normalna i da će se pacijent oporaviti od tog gubitka krvi u tri tjedna. Ali za većinu pacijenata to može biti kritično jer su već anemični došli u bolnicu. Stoga smo sredinom devedesetih počeli mjeriti volumen epruveta i njihovu količinu za svakog pacijenta. Bili smo iznenađeni kad smo saznali da je jedan pacijent izgubio pet litara krvi zbog laboratorijskih pretraga. Upitali smo odjel za intezivnu njegu da li znaju da su uzeli toliko krvi od pacijenta. Oni su odgovorili da to nitko ne može znati i da je vjerojatno laboratorij napravio grešku. Ali nakon što smo im pokazali naše rezultate i sve epruvete koje su se koristile, povjerovali su. Razlog za slanje toliko mnogo uzoraka krvi bilo je to da je glavni liječnik naredio da se kontrolira nekoliko stavki u tijelu pacijenta svakih sat vremena i nitko to nije proturiječio. Njegovi mlađi kolege su samo slijedili njegove naredbe te je krajnji volumen iznosio 5 litara. Kad smo pokazali rezultate starijem liječniku, rekao je: “Sada znam zašto moj pacijent ima anemiju”. Gubitak tolike količine krvi može dovesti do razvoja bolesti, pa smo pokušali odrediti koliko krvi je zaista potrebno. Shvatili smo da laboratoriji nikada nisu pokušali odrediti koliko krvi trebaju. Najprije smo odredili koliko plazme je potrebno za jedan test, a onda smo u analizator dodali tzv. „mrtvi volumen“ uzorka. Zatim smo odredili razliku između te količine plazme i cjelokupne količine krvi koja je potrebna da se to dobije. Obično imamo 50% krvi kao plazme i nešto manji postotak kad analiziramo serum. To znači da je potreban najmanje pet puta veći volumen krvi za analizu plazme od 1mL. To se i dalje činilo previše. Očito je da što više analiza radiš, trebaš više krvi. Dijeljenje uzoraka (na nekoliko analizatora) povećava potrebu količine krvi. To smo promijenili pomoću primarne epruvete u jednom analizatoru, koja je bila u mogućnosti pokriti kliničku kemiju i imunološke testove. Na taj smo način smanjili potrošnju krvi za pedeset posto. Zatim smo stavili uzorak iz jednog analizatora na sljedeći analizator. Primjenom te strategije u pet velikih bolnica došli smo do zaključka da ukupna količina krvi koja je potrebna tijekom prosječnog boravka u bolnici iznosi 100 ml na odjelu interne medicine i 200 ml za operacije i intenzivno liječenje. Na taj način, po prvi put smo odredili koliko krvi treba za laboratorijsku upotrebu. No, ako koristite moderne analizatore, još možete smanjiti potrebnu količinu krvi. To je djelomično u kontrastu s razvojem u industriji, jer njihovi strojevi i dalje koriste standardne epruvete od 10 mL. Trebali bismo ovo promijeniti kako bi smanjili nepotrebni gubitak krvi kod pacijenata koristeći manje epruvete.

P: Imate posebnu priču za naziv vacutainer koji koristimo za epruvete za uzimanje uzoraka?

O: To je naziv vakuum epruveta tvrtke koja ih je izmislila (Becton Dickinson Vacutainer). Tijekom naše studije postojala su dva zapažanja, koja su neovisna o proizvođaču epruveta. Ako koristite plazmu umjesto seruma za analizu trebate manje krvi. Također, ako koristite epruvete s manjim promjerom, trebate manje krvi. Dakle, uspjeli smo definirati idealnu epruvetu između 2 i 5 ml.
Trebate odvojiti stanice i plazmu, a plazma bi trebala biti poželjnija. Kad smo to objavili prvi put, devedeset posto laboratorija koristilo je serum za testove, danas pedeset posto koristi plazmu. To je još jedna promjena koja ide paralelno sa smanjenjem veličine epruvete zbog promjene od seruma prema plazmi. Rekao bih da je danas serum najbolje očuvan artefakt u laboratorijskoj medicini jer nijedan pacijent nema serum, svi imaju plazmu u krvi. Obično, razlika nije veoma velika ili je čak nema. No neke razlike smo ipak pronašli. To se posebno odnosi na kalij, koji je veći u serumu zbog kalija oslobođenog iz trombocita tijekom koagulacije.

P: Da li je bolje prilikom prikupljanja krvi koristiti staklene ili plastične epruvete?

O: Sve do nedavno nije bilo moguće imati mišljenje o tome jer je tradicionalna vakuumska epruveta bila izrađena od stakla. U Njemačkoj je šezdesetih godina Sarstedt uveo plastiku, i sada pokriva oko šezdeset posto tržišta. No, nedavno smo saznali da neke vrste plastike apsorbiraju neke molekule koje ne bi trebale, pa smo ih morali promijeniti. Morate odabrati što želite u skladu s analiziranjem. Primjetio sam na primjer kod mjerenja inzulina većina epruveta je aprorbirala inzulin, pa ste mogli mjeriti samo deset posto izlučenog inzulina . Ostatak je bio apsorbiran od strane plastičnog posuđa. Ali to nikad prije nije bilo testirano.

P: Koliko ste aktivni u svom životu?

O: Privatno, pokušavam više pješačiti i voziti bicikl, ali također volim biti aktivan i u znanosti raspravljajući s prijateljima poput vas.

P: Imam osobno pitanje. Jeste li vi ikada imali ozbiljni medicinski problem?

O: Prošao sam ovu kritičnu dob, 55-65, ali imao sam dvije nesreće. Jedna se dogodila dok sam vozio bicikl. A druga tijekom planinarenja, pao sam bez razloga . Moji prijatelji su liječnici i prisiljavali su me da odem u bolnicu. Pokazalo se da je razlog bila bradikardija pa sam dobio stimulator za sprečavanje budućih problema.

P: Kako ste se osjećali kad ste promijenili položaj od liječnika u pacijent?

O: Za mene to je uvijek bilo normalno jer sam bio liječnik i imao sam puno pacijenata. Pacijente sam primao do prije nekoliko godina.

P: Ali, koristite li svoje znanje na sebi kao pacijentu?

O: Da, ne učite samo za pacijente, trebate primijeniti to znanje na sebi. Dati ću vam jedan primjer, kad smo bili mladi, gotovo svaka mlada osoba pušila je cigarete. Imali smo jeftine cigarete iz SAD-a, a mi smo također pravili vlastite cigarete od duhana. Ali onda sam počeo imati problema s tonzilitisom i trebao sa na operaciju, ali nakon prestanka pušenja nikada nisam imao tih problema. To je bio jedan od primjera primjene mojih medicinskih znanja kako u to doba nisam ni znao koliko je pušenje opasno i su svi pušili.

P: Vi ste jedan od pionira inženjerstva laboratorijske medicine. Želio bih čuti neke priče o drugim vrhunskim znanstvenicima iz Italije ili SAD-a?

O: Bilo je predivno razdoblje nakon Drugog svjetskog rata kada smo se borili s našim roditeljima koji su živjeli u Hitlerovom vremenu. Svijet je bio otvoren za nas više nego za njih, osim Njemačke, izrezane na dva dijela. Moja je supruga morala pobjeći iz Istočne Njemačke kako bi studirala u Zapadnoj Njemačkoj (prije nego što je izgrađen zid u Berlinu). Postali smo svjesni kako ponekad život može biti ograničen. Ali zato smo više uživali u slobodi, uživali smo odlazeći u Pariz, SAD, Veliku Britaniju ili Španjolsku. Upijali smo sva ta mjesta. Danas, to se čini kao moderna Europa i njezine zemlje koje se mogu nazvati artefakti 19. stoljeća, koje su definirali političari, kraljevi ili drugi moćni ljudi, stvarajući granice. Nadam se da će i drugi ljudi ući u ovu grupu ljudi s tim iskustvom da političke granice nisu potrebne za slobodne ljude. Znanstvenici su od davnina radili u inozemstvu. Jedan od najpoznatijih znanstvenika, Einstein, radio je u Njemačkoj tijekom Prvoga svjetskog rata, ali je ostao Švicarac, jer je želio održavati predavanja i u Francuskoj. Ali dok je držao predavanja u dvadesetima, Nijemci su ga optužili da nije Nijemac (jer su Francuzi postali neprijatelji), a onda je rekao, to je istina, ja sam Švicarac. Tada ste se stvarno morali boriti za ulazak u inozemstvo s političarima koji su se borili protiv njega. To je povećalo antisemitizam već tijekom dvadesetih godina. Mislim da toga danas više nema. Treba omogućiti mladim ljudima da žive u inozemstvu i dopustiti im da sami odluče gdje žele živjeti. Za to je potrebno naučiti druge jezike baš kao i sada: ne razgovaramo jedni s drugima našim materinskim jezikom. Danas sve više i više ljudi je to u stanju i vrlo sam sretan što je svijet sada otvoreniji, pogotovo nakon 1990. kada je zapadno-istočna granica pala. Sada smo slobodniji, moj sin poučava u Kini a ja sam bio učitelj u Sibiru. Kad sam se vratio kući, ljudi iz Njemačke rekli su mi da su nedavno ljudi od tamo dolazili iz zatvora, to je ljudima još uvijek u sjećanju. No, tamo su također znanstvenici koji rade prekrasan posao, to je iskustvo koje ja nikad neću zaboraviti. Mislim da ono što sam naučio iz znanosti, koja je uvijek bila međunarodna, trebali bi raditi i političari. Trebali bismo otvoriti sve granice za miroljubive ljude.
Nakon što sam 1965 završio studij, kada je osnovana klinička kemija, došlo se do ideje da se spoji znanje o kemiji s medicinskim znanjem, primjenjujući znanje iz kemije i biokemije u analizi radi boljeg liječenja pacijenata u medicini. Klinička kemij je tada bila odvojena od imunologije, hematologije i drugih područja laboratorijske medicine. Nastali su veliki laboratoriji, uvela se automatizacija i standardizacija koja je vrlo važna. Nakon što je sve standardizirano, to je otvorilo vrata za vrlo veliku industriju. Možemo se zapitati, što je sada uloga kliničke kemije u medicini? Ako se sjetite da su, kad smo započeli 1965, bile potrebne dvije studije – kemija i medicina, a to je bilo previše za jednu osobu. Danas se situacija promijenila zbog savršene organizacije laboratorija koji su se usavršavali do takvog stupnja da voditelj laboratorija širi svoje aktivnosti i koristi svoje znanje kako bi ponovno sudjelovao u njezi pacijenata. Ako govorimo o analizi gena, ne možete samo staviti uzorak u analizator i analizirati sve gene. Tehnički to bi bilo moguće, ali rezultati neće uvijek imati smisla. Morate liječnicima objasniti što znači rezultat?! On želi znati zašto je pacijent bolestan i kako postupiti s njim. Kao akademski voditelj laboratorija, želim da sve više i više postanalitičkog dijela naše struke bude naša glavna dužnost. To znači da se možemo uključiti u dobrodošlicu pacijenata, uzimati uzorke, razgovarati s njima ili napisati liječniku tumačenje koje će mu pomoći da bolje razumije rezultate. Više od deset godina bio sam konzultant u bolnici s 2000 kreveta. Pomogao sam kliničarima da pronađu pravu strategiju kako odgovoriti na njihova pitanja i kako interpretirati rezultate. Ovo tumačenje bit će glavni sadržaj novog udžbenika kojeg sam uredio, a naziv mu je “Laboratorijska knjiga” (Das Laborbuch). Ta knjiga sadrži malo o analitičkim tehnikama, jer analiza se obavlja u pozadini od strane nekog stručnjaka, ali i tumačenja i strategije, što je potrebno u kojoj situaciji, koja je smjernica za odluke o granicama itd. Vrlo sam sretan što je Međunarodno društvo kliničke kemije utvrdilo koliko je važno stvaranje ovih kriterija kvalitete postanalitičkog područja, što je relativno novo za većinu ljudi, ali imamo isti cilj – da dobijemo najbolji medicinski ishod različitim tumačenjima u različitim medicinskim slučajevima.

P: Imamo liječnike, imamo ljekarnike, biokemičare, biologe i svi oni rade na području kemije, moje pitanje je: trebamo li više specijalizacije ili nešto drugo?

O: Za svaku zemlju postoji drugačija situacija, tako da nemamo univerzalno rješenje. Ali općenito, netko tko nije studirao medicinu može pronaći mjesto u medicinskom sustavu samo ako ima posebna znanja koja drugi nemaju. Na primjer, možete koristiti fiziku u radioaktivnom tretmanu, farmaceut može razviti antibiotike, biolozi sada sudjeluju u mikrobiologiji i drugim područjima gdje pomažu interpretirati relacije ljudskih stanica s mikroorganizmima i imunološkim sustavom. Sve to uključuje razmišljanje na molekularnoj razini i to će sve više i više ulaziti u područje medicine, pa čak i nazivi bolesti mogu se promijeniti u budućnosti, jer će oni biti više molekularno definirani. Dakle, morat ćemo još više koristiti prirodne znanosti u medicini. Na kraju, svaki pojedinac će odlučiti o svom području specijalizacije ili, ako netko studira prirodne znanosti, treba biti svjestan kako se to može koristiti u medicinskom tretmanu. Zakon nikada neće dopustiti da bude liječnik opće prakse, ali svojim znanjem može pomoći liječnicima da donose pravu odluku.Takva vrsta znanstvenika je uvijek u pozadini, ali možda u novom sustavu ta suradnja može poboljšati medicinski ishod.

P: Je li klinička kemija stvar prošlosti?

O: Zastarjela je i na kraju će potpuno nestati. Mislim da će predivna ideja spajanja medicine s kemijom kao akademskog zanimanja biti zastarjela u budućnosti. Morat ćemo unijeti više znanja iz biologije, genetike ili istraživanja na staničnoj razini, jer sve to nije uključeno u klasičnu kliničku kemiju. Više je bioloških nego medicinskih studija temeljeno na kemiji. Farmacija je najbolji primjer jer znate da dvojica drevnih svetaca, Kuzme i Damjan, predstavljaju oboje – ljekarnika koji proizvodi lijekove i liječnika koji dijeli dijagnozu, zašto se ne bi uspostavila suradnju između njih? Nažalost, imamo vrlo heterogenu strukovnu politiku u Europi, ne samo zbog prošlosti komunističke ideologije u istočnoj Europi, već zbog tradicije u svim zemljama. Čak i davno prije ljudi su u laboratoriju radili na različite načine, različito u Mađarskoj, Jugoslaviji ili Rusiji. Isti problem postoji u zapadnoj Europi. U Britaniji postoji klinička biokemija koja zahtijeva šest godina specijalizacije i europska klinička kemija kakva danas postoji je prva verzija ne-medicinske profesije u Europi koja radi u laboratoriju.
Francuski laboratorijski stručnjak studirao je farmaciju kako bi postao stručnjak biološke kemije. Zbog smanjene razine financiranja potrebna je suradnja liječnika i prirodoslovnih znanstvenika u laboratoriju koji pokriva mikrobiologiju, molekularnu biologiju, imunologiju, hematologiju uključujući vađenje krvi i sve ostalo. U budućnosti će biti moguće više funkcija, kao uzgoj stanica iz pacijentovog tkiva, ne samo iz kože već i za ostale organe ili proizvodnja matičnih stanica u svrhu izliječenja od karcinoma. To se ne smatra dijelom tradicionalne kliničke kemije, ali bi to trebala biti djelatnost laboratorijskih stručnjaka.

P: Postoji mnogo sub-specijalizacije u medicini, a s druge strane postoji trend da se svaki pacijent uzme kao jedinka. Medicina dolazi sve više i više na biokemijsku, fizičku, fiziološku unikatnost svakog pacijenta. Ne možemo dati ni vitamine, a da prije ne utvrdimo individualne potrebe. Možemo reći da postoji tendencija individualnog pristupa bolesti. Ako ne možemo mjeriti individualne karakteristike organizma, ne možemo djelovati na najbolji način?

O: Da u pravu si. S tradicionalnog stajališta imali smo lijekove koji su bili štetni za neke pacijenate, a odabir pravog lijeka je bila uloga ljekarnika i liječnika. Imam osjećaj da su osiguravajuća društva ona koja žele standardiziranu smjernicu za sve pacijente. Na taj način, oni mogu odabrati što će platiti. Danas, liječnik može odlučiti koji je lijek prvi izbor, iako danas svi lijekovi nisu dostupni putem recepta. Ali moramo imati na umu da ne možete testirati sve lijekove za sve bolesti na dovoljnoj količini pacijenata da bi nešto postalo uobičajeno i dostupno putem recepta. Stoga će ostati dio individualnog tretmana za svakog pacijenta, ne samo za depresiju ili druge psihološke bolesti, već i za srčane i slične bolesti koje individualno regulira liječnik koji liječi pacijenta i to stvara problem.

P: Imamo referentne vrijednosti koje su vrijednosti za 95 posto stanovništva, koje se jedino mijenjaju s godinama. Je li moguće govoriti o optimalnim vrijednostima, gdje se na primjer razine hormona ili kolesterola neće mijenjati tijekom godina?

O: Ove referentne raspone obično možete odrediti pitajući pacijenta je li se osjeća dobro. Ako se osjeća dobro, dobivene razine se definiraju kao normalne. Iz mjerenja kolesterola i drugih parametara naučili smo da znamo bolje od pacijenata u kakvom su stanju. To se naziva faktorom rizika poput LDL kolesterola. Pitanje je trebamo li reći pacijentu da se nalazi u skupini s povećanom predispozicijom za razvoj bolesti jer je to teško definirati, zato nam je bilo potrebno nešto što se zove granica odluke i koristiti nam za definiranje kada treba započeti s liječenjem. U laboratorijskoj medicini imamo mnogo primjera gdje možemo definirati granice odluke koje su neovisne o normalnim vrijednostima ili referentnim intervalima. Kolesterol je dobar primjer. Kada smo počeli, normalne razine bile su puno veće nego danas, 300 mg/dL je bilo u redu, a danas se normalne vrijednosti smatraju manje od 200 mg/dL, a 250 je granica za početak liječenja. Rezultati između tretmana ovise o razini LDL kolesterola. Ovo je primjer kako je moguće difinirati granice u budućnosti sa svim testovima. Isto vrijedi i za dijabetes. Njegova se definicija mijenjala nekoliko puta tijekom mog života, ali sada znamo relativno sigurno da razina glukoze sama po sebi nije dovoljna. Potrebno je definirati od kud se mjeri, da li je to iz kapilarne, venske krvi ili plazme.

P: Tko je vlasnik rezultata laboratorijskog testiranja, liječnik ili pacijent?

O: To je zanimljivo pitanje. Mnogi ljudi nisu svjesni da tu postoji problem, ali mogu odgovoriti s drugim pitanjem- tko smije odrediti što će se testirati? Naučili smo da test ne bi smio biti učinjen bez dopuštenja pacijenata, ali do nedavno nitko ih ništa nije pitao. Samo za novije testove kao za test HIV-a treba dogovor s pacijentom prije testiranja.

P: Tko je onda vlasnik rezultata?

O: Rekao bih da je pacijent. Međutim, pacijent u većini slučajeva ne može tumačiti rezultate, stoga se rezultati testiranja daju liječniku a pacijent ih može dati drugom liječniku, ako želi drugo mišljenje.

P: Je li dobro za pacijenta da zna svoje laboratorijske rezultate?

O: Bilo koji pacijent, koji ih traži, trebao bi ih imati, uključujući i sve komentare. Na taj način može otići do drugog liječnika ili stručnjaka i pitati ih što misle o tome. Prava pacijenata su sve više u porastu.

P: Kao posljednje pitanje, postoje li razlike između laboratorijske medicine u SAD-u i Europi?

O: Ako me pitate kakva je razlika, prvo moram reći da postoje razlike, ali nisam siguran da li su se pojavile u različitim fazama razvoja ili je razmišljanje potpuno drugačije. Naučili smo da u Kini laboratorijski testovi često nisu potrebni, jer tradicionalna kineska medicina još uvijek definira fizičkim pregledom pacijenta. Ali, s druge strane,shvatio sam koliko dobro funkcionira suradnja između tradicionalne i naše “zapadne medicine” koju želim imati i u Europi, jer naša znanstvena medicina ne može odgovoriti na mnoga pitanja. Ako vam pacijent dođe i osjeća se bolesno, ali ne možete pronaći ništa, je li bolestan ili ne? Ljudski organizam je složen tako da još uvijek možemo učiti nove stvar. Dok sam bio u Kini shvatio sam koliko je kršćanstvo uključeno u našoj medicini. Za nas, liječenje pacijenta je pomaganje nekome tko treba pomoć, tako nije u cijelome svijetu. To nas čini humanim, ono što zovemo čovječanstvo. Možete dodijeliti ljudska prava nekoj osobi, ali češće biste trebali pitati, kakvo je ljudsko ponašanje?

P: Hvala vam puno za vrijeme koje ste utrošili i za dopuštenje za objavljivanje ovog intervjua. Spomenuli ste mnogo članaka i knjiga. Možete li nam reći neke od navedenih radova? Što biste preporučili?
O: Da, navest ću vam neku literaturu koja bi mogla biti od interesa:

• Guder WG, Nolte J. Laboratorijska knjiga za klinike i praksu 2. izdanje 2009. München: Elsevier – Urban und Fischer
• Guder WG, Fiedler GM, deFonseca – Wollheim F, Schmitt Y, Töpfer G, Wisser H, Zawta B. Kvaliteta dijagnostičkih uzoraka. 4. izd. Heidelberg BD 2015.
• Guder WG, Narayanan S. Prethodni postupci ispitivanja u laboratorijskoj dijagnostici. Berlin: Walter de Gruyter 2015.
• Hofman W, Ehrich JHH, Guder WG, Keller F, Scherberich J. Bubrezi i mokraćni trakt. Hofmann W, Aufenanger J, Hoffmann G. Laboratorijski dijagnostički putevi. 2. ažurirano i prošireno izdanje. Berlin, Walter de Gruyter 2016; 128-128.

Ovaj članak sigurno bi htjeli pročitati i vaši prijatelji.
Podijelite ga!


English